四、治疗对策
（一）治疗原则
克罗恩病治疗方案选择取决于疾病严重程度、部位和并发症。尽管有总体治疗方针可循，但必须建立以患者对治疗的反应和耐受情况为基础的个体化治疗。治疗目标是诱导活动性病变缓解和维持缓解。外科手术在克罗恩病治疗中起着重要的作用，经常为药物治疗失败的患者带来持久和显著的效益。
（二）药物选择
1.糖皮质激素
迄今为止仍是控制病情活动最有效的药物，适用于活动期的治疗，使用时主张初始剂量要足、疗程偏长、减量过程个体化。常规初始剂量为泼尼松40～60 mg/d，病情缓解后一般以每周5 mg 的速度将剂量减少至停用。临床研究显示长期使用激素不能减少复发，且不良反应大，因此不主张应用皮质激进行长期维持治疗。
回肠控释剂布地奈德口服后主要在肠道起局部作用，吸收后经肝脏首关效应迅速灭活，故全身不良反应较少。布地奈德剂量为每次3 mg，每日3 次，视病情严重程度及治疗反应逐渐减量，一般在治疗8周后考虑开始减量，全疗程一般不短于3 个月。
建议布地奈德适用于轻、中度回结肠型克罗恩病，系统糖皮质激素适用于中重度克罗恩病或对相应治疗无效的轻、中度患者。对于病情严重者可予氢化可的松或地塞米松静脉给药；病变局限于左半结肠者可予糖皮质激素保留灌肠。
2.氨基水杨酸制剂
氨基水杨酸制剂对控制轻、中型活动性克罗恩病患者的病情有一定的疗效。柳氮磺胺吡啶适用于病变局限于结肠者；美沙拉嗪对病变位于回肠和结肠者均有效，可作为缓解期的维持治疗。
3.免疫抑制剂
硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。加用该类药物后有助于逐渐减少激素的用量乃至停用，并可用于缓解期的维持治疗。剂量为硫唑嘌呤2 mg/（kg·d）或巯嘌呤1.5 mg/（kg·d），显效时间需3～6 个月，维持用药一般1～4 年。严重的不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制的表现，发生率约为4%。
硫唑嘌呤或巯嘌呤无效时可选用氨甲蝶呤诱导克罗恩病缓解，有研究显示，氨甲蝶呤每周25 mg 肌内注射治疗可降低复发率及减少激素用量。氨甲蝶呤的不良反应有恶心、肝酶异常、机会感染、骨髓抑制及间质性肺炎。长期使用氨甲蝶呤可引起肝损害，肥胖、糖尿病、饮酒是肝损害的危险因素。使用氨甲蝶呤期间必须戒酒。
研究显示静脉使用环孢素治疗克罗恩病疗效不肯定，口服环孢素无效。少数研究显示静脉使用环孢素对促进瘘管闭合有一定的作用。他可莫司和吗替麦考酚酯在克罗恩病治疗中的疗效尚待进一步研究。
4.生物制剂
英夫利西是一种抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的单克隆抗体，其用于治疗克罗恩病的适应证包括：①中、重度活动性克罗恩病患者经充分的传统治疗，即糖皮质激素及免疫抑制剂（硫唑嘌呤、6-巯嘌呤或氨甲蝶呤）治疗无效或不能耐受者。②克罗恩病合并肛瘘、皮瘘、直肠阴道瘘，经传统治疗（抗生素、免疫抑制剂及外科引流）无效者。
推荐以5 mg/kg 剂量（静脉给药，滴注时间不短于2 h）在第0、2、6 周作为诱导缓解，随后每隔8周给予相同剂量以维持缓解。原来对治疗有反应随后又失去治疗反应者可将剂量增加至10 mg/kg。
对初始的3 个剂量治疗到第14 周仍无效者不再予英夫利西治疗。治疗期间原来同时应用糖皮质激素者可在取得临床缓解后将激素减量至停用。已知对英夫利西过敏、活动性感染、神经脱髓鞘病、中至重度充血性心力衰竭及恶性肿瘤患者禁忌使用。药物的不良反应包括机会感染、输注反应、迟发型超敏反应、药物性红斑狼疮、淋巴瘤等。
其他生物疗法还有骨髓移植、血浆分离置换法等。
5.抗生素
某些抗菌药物，如甲硝唑、环丙沙星等对治疗克罗恩病有一定的疗效，甲硝唑对有肛周瘘管者疗效较好。长期大剂量应用甲硝唑会出现诸如恶心、呕吐、食欲不振、金属异味、继发多发性神经系统病变等不良反应，因此仅用于不能应用或不能耐受糖皮质激素者、不愿使用激素治疗的结肠型或回结肠型克罗恩病患者。
6.益生菌
部分研究报道益生菌治疗可诱导活动性克罗恩病缓解并可用于维持缓解的治疗，但尚需更多设计严谨的临床试验予以证实。(https://www.daowen.com)
（三）治疗计划及治疗方案的选择
由于克罗恩病病情个体差异很大，疾病过程中病情变化也很大，因此治疗方案必须视疾病的活动性、病变的部位、疾病行为及对治疗的反应及耐受性来制定。
1.营养疗法
高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B12 等多种维生素及微量元素。要素饮食在补充营养的同时还可控制病变的活动，特别适用于无局部并发症的小肠克罗恩病。完全胃肠外营养仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征的患者，且应用时间不宜过长。
2.活动性克罗恩病的治疗
（1）局限性回结肠型：轻、中度者首选布地奈德口服每次3 mg，每日3 次。轻度者可予美沙拉秦，每日用量3～4 g。症状很轻微者可考虑暂不予治疗。中、重度患者首选系统作用糖皮质激素治疗，重症病例可先予静脉用药。有建议对重症初发病例开始即用糖皮质激素加免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）的治疗。
（2）结肠型：轻、中度者可选用氨基水杨酸制剂（包括柳氮磺胺吡啶）。中、重度必须予系统作用糖皮质激素治疗。
（3）存在广泛小肠病变：该类患者疾病活动性较强，对中、重度病例首选系统作用糖皮质激素治疗。常需同时加用免疫抑制剂。营养疗法是重要的辅助治疗手段。
（4）根据治疗反应调整治疗方案。轻、中度回结肠型病例对布地奈德无效，或轻、中度结肠型病例对氨基水杨酸制剂无效，应重新评估为中、重度病例，改用系统作用糖皮质激素治疗。激素治疗无效或依赖的病例，宜加用免疫抑制剂。
上述治疗依然无效或激素依赖，或对激素和/或免疫抑制剂不耐受者考虑予以英夫利西或手术治疗。
3.维持治疗
克罗恩病复发率很高，必须予以维持治疗。推荐方案有以下几点。
（1）所有患者必须戒烟。
（2）氨基水杨酸制剂可用于非激素诱导缓解者，剂量为治疗剂量，疗程一般为2 年。
（3）由系统激素诱导的缓解宜采用免疫抑制剂作为维持治疗，疗程可达4 年。
（4）由英夫利西诱导的缓解目前仍建议予英夫利西规则维持治疗。
4.外科手术
内科治疗无效或有并发症的病例应考虑手术治疗，但克罗恩病手术后复发率高，故手术的适应证主要针对其并发症，包括完全性纤维狭窄所致机械性肠梗阻、合并脓肿形成或内科治疗无效的瘘管、脓肿形成。
急诊手术指征为暴发性或重度性结肠炎、急性穿孔、大量的危及生命的出血。
5.术后复发的预防
克罗恩病术后复发率相当高，但目前缺乏有效的预防方法。预测术后复发的危险因素包括吸烟、结肠型克罗恩病、病变范围广泛（＞100 cm）、因内科治疗无效而接受手术治疗的活动性病例、因穿孔或瘘而接受手术者、再次接受手术治疗者等。
对于术后易复发的高危病例的处理：术前已服用免疫抑制剂者术后继续治疗；术前未用免疫抑制剂者术后应予免疫抑制剂治疗；甲硝唑对预防术后复发可能有效，可以在后与免疫抑制剂合用一段时间。建议术后3 个月复查内镜，吻合口的病变程度对术后复发可预测术后复发。对中、重度病变的复发病例，如有活动性症状应予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗；对无症状者予免疫抑制剂维持治疗；对无病变或轻度病变者可予美沙拉秦治疗。