二、诊断步骤
（一）起病情况
大多数病例起病隐袭。在疾病早期症状多为不典型的消化道症状或发热、体重下降等全身症状，从发病至确诊往往需数月至数年的时间。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。
（二）主要临床表现
克罗恩病以透壁性黏膜炎症为特点，常导致肠壁纤维化和肠梗阻，穿透浆膜层的窦道造成微小的穿孔和瘘管。
克罗恩病可累及从口至肛周的消化道的任一部位。近80%的患者小肠受累，通常是回肠远端，且1/3 的患者仅表现为回肠炎；近50%的患者为回结肠炎；近20%的患者仅累及结肠，尽管这一表型的临床表现与溃疡性结肠炎相似，但大致一半的患者无直肠受累；小部分患者累及口腔或胃十二指肠；个别患者可累及食管和近端小肠。
克罗恩病因其透壁性炎症及病变累及范围广泛的特点，临床表现较溃疡性结肠炎更加多样化。克罗恩病的临床特征包括疲乏、腹痛、慢性腹泻、体重下降、发热、伴或不伴血便。约10%的患者可无腹泻症状。儿童克罗恩病患者常有生长发育障碍，而且可能先于其他各种症状。部分患者可伴有瘘管和腹块，症状取决于病变的部位和严重程度。
许多患者在诊断前多年即表现出各种各样的症状。研究显示，患者在诊断为克罗恩病前平均7.7 年即已出现类似于肠易激综合征的各种非特异性消化道症状，而病变局限于结肠者从出现症状到获得诊断的时间最长，平均4.9～11.4 年。
1.回肠炎和结肠炎
腹泻、腹痛、体重下降、发热是大多数回肠炎、回结肠炎和结肠型克罗恩病患者的典型的临床表现。腹泻可由多种原因引致，包括分泌过多、病变黏膜的吸收功能受损、回肠末端炎症或切除所致胆盐吸收障碍、回肠广泛病变或切除所致脂肪泻。小肠狭窄部位的细菌生长过度、小肠结肠瘘、广泛的空肠病变亦可导致脂肪泻。回肠炎患者常伴有小肠梗阻和右下腹包块；局限于左半结肠的克罗恩病患者可出现大量血便，症状类似溃疡性结肠炎。
2.腹痛
不论病变的部位何在，痉挛性腹痛是克罗恩病的常见症状。黏膜透壁性炎症所致纤维性缩窄导致小肠或结肠梗阻。病变局限于回肠远端的患者在肠腔狭窄并出现便秘、腹痛等早期梗阻征象前可无任何临床症状。
3.血便
尽管克罗恩病患者常有大便潜血阳性，但大量血便者少见。
4.穿孔和瘘管
透壁的炎症形成穿透浆膜层的窦道，致肠壁穿孔，常表现为急性、局限性腹膜炎，患者急起发热、腹痛、腹部压痛及腹块。肠壁的穿透亦可表现为无痛性的瘘管形成。瘘管的临床表现取决于病变肠管所在位置和所累及的邻近组织或器官。胃肠瘘常无症状或有腹部包块；肠膀胱瘘将导致反复的复杂的泌尿道感染，伴有气尿；通向后腹膜腔的瘘管可导致腰大肌脓肿和/或输尿管梗阻、肾盂积水；结肠阴道瘘表现为阴道排气和排便；另外还可出现肠皮肤瘘管。
5.肛周疾病
约1/3 的克罗恩病患者出现肛周病变，包括肛周疼痛、皮赘、肛裂、肛周脓肿及肛门直肠瘘。
6.其他部位的肠道炎症
临床表现随病变部位而异。如口腔的阿弗他溃疡或其他损伤致口腔和牙龈疼痛；极少数患者因食管受累而出现吞咽痛和吞咽困难；约5%的患者胃、十二指肠受累，表现为溃疡样病损、上腹痛和幽门梗阻的症状；少数近端小肠病变的患者可出现类似口炎样腹泻的症状并伴有脂肪吸收障碍。
7.全身症状
疲乏、体重下降和发热是主要的全身症状。体重下降往往是由于患者害怕进食后的梗阻性疼痛而减少摄入所致，亦与吸收不良有关。克罗恩病患者常出现原因不明的发热，发热可能是由于炎症本身所致，亦可能是由穿孔后并发肠腔周围的感染导致。
8.并发症
克罗恩病的并发症包括局部并发症、肠外并发症及与吸收不良相关的并发症。
（1）局部并发症：与炎症活动性相关的并发症包括肠梗阻、大出血、急性穿孔、瘘管和脓肿的形成、中毒性巨结肠。CT 是检出和定位脓肿的主要手段，并可在CT 的引导下对脓肿进行穿刺引流及抗生素的治疗。
（2）肠外并发症：包括眼葡萄膜炎和巩膜外层炎；皮肤结节性红斑和脓皮坏疽病；大关节炎和强直性脊柱炎；硬化性胆管炎；继发性淀粉样变，可导致肾衰竭；静脉和动脉血栓形成。
（3）吸收不良综合征：胆酸通过肠肝循环在远端回肠吸收，回肠严重病变或已切除将导致胆酸吸收障碍。胆酸吸收不良影响结肠对脂肪及水、电解质的吸收而产生脂肪泻或水样泻；小肠广泛切除后所致短肠综合征亦可引起腹泻。胆酸吸收不良致胆酸和胆固醇比例失调，胆汁更易形成胆石。脂肪泻可致严重的营养不良、凝血功能障碍、低血钙及抽搐、骨软化症、骨质疏松。
克罗恩病患者易发生骨折，且与疾病的严重度相关。骨质的丢失主要与激素的使用及体能活动减少、雌激素不足等所致维生素、钙的吸收不良有关。脂肪泻和腹泻可促进草酸钙和尿酸盐结石的形成。维生素B12 在远端回肠吸收，严重的回肠病变或回肠广泛切除可导致维生素B12 吸收不良产生恶性贫血。因此，应定期监测回肠型克罗恩病及回肠切除术后患者的血清维生素B12 水平，根据维生素B12 吸收试验的结果决定患者是否需要终身给予维生素B12 的替代治疗。
（4）恶性肿瘤：与溃疡性结肠炎相似，病程较长的结肠型克罗恩病患者罹患结肠癌的风险增加。克罗恩病患者患小肠癌的概率亦高于普通人群。有报道称，克罗恩病患者肛门鳞状细胞癌、十二指肠肿瘤和淋巴瘤的概率增加，但是IBD 患者予硫唑嘌呤或6-MP 治疗后罹患淋巴瘤的风险是否增加则尚无定论。(https://www.daowen.com)
（三）体格检查
体格检查可能正常或呈现一些非特异性的症状，如面色苍白、体重下降，抑或提示克罗恩病的特征性改变，如肛周皮赘、窦道、腹部压痛性包块。
（四）辅助检查
1.常规检查
全血细胞计数常提示贫血；活动期白细胞计数增高。血清蛋白常降低。粪便隐血试验常呈阳性。有吸收不良综合征者粪脂含量增加。
2.抗体检测
炎症性肠病患者的血清中可出现多种自身抗体。其中一些可用于克罗恩病的诊断和鉴别诊断。抗OmpC 抗体阳性提示可能为穿孔型克罗恩病。抗中性粒细胞胞浆抗体（P-ANCA）和抗啤酒酵母菌抗体（ASCA）的联合检测用于炎症性肠病的诊断，克罗恩病和溃疡性结肠炎的鉴别诊断。
3.C 反应蛋白（CRP）
克罗恩病患者的CRP 水平通常升高，且高于溃疡性结肠炎的患者。CRP 的水平与克罗恩病的活动性有关，亦可作为评价炎症程度的指标。
CRP 的血清学水平有助于评价患者的复发风险，高水平的CRP 提示疾病活动或合并细菌感染，CRP水平可用于指导治疗和随访。
4.血沉（ESR）
ESR 通过血浆蛋白浓度和血细胞压积来反映克罗恩病肠道炎症，精确度较低。ESR 虽然可随疾病活动而升高，但缺乏特异性，不足以与UC 和肠道感染鉴别。
5.回结肠镜检查
对于疑诊克罗恩病的患者，应进行回肠结肠镜检查和活检，观察回肠末端和每个结肠段，寻找镜下证据，是建立诊断的第一步。克罗恩病镜下最特异性的表现是节段性改变、肛周病变和卵石征。
6.肠黏膜活检
其目的通常是为进一步证实诊断而不是建立诊断。显微镜下特征为局灶的（不连续的）慢性的（淋巴细胞和浆细胞）炎症和斑片状的慢性炎症，局灶隐窝不规则（不连续的隐窝变形）和肉芽肿（与隐窝损伤无关）。回肠部位病变的病理特点除上述各项外还包括绒毛结构不规则。如果回肠炎和结肠炎是连续性的，诊断应慎重。“重度”定义为：溃疡深达肌层，或出现黏膜分离，或溃疡局限于黏膜下层，但溃疡面超过1/3 结肠肠段（右半结肠，横结肠，左半结肠）。
近30%的克罗恩病患者可见特征性肉芽肿样改变，但肉芽肿样改变还可见于耶尔森菌属感染性肠炎、贝赫切特氏病、结核及淋巴瘤，因此，这一表现既不是诊断所必需也不能用于证实诊断是否成立。
7.胃肠道钡餐
胃肠道钡餐有助于全面了解病变在胃、肠道节段性分布的情况、狭窄的部位和长度。气钡双重造影虽然不能发现早期微小的病变，但可显示阿弗他样溃疡，了解病变的分布及范围，肠腔狭窄的程度，发现小的瘘管和穿孔。
典型的小肠克罗恩病的X 线改变包括：结节样改变、溃疡、肠腔狭窄（肠腔严重狭窄或痉挛时可呈现“线样征”）、鹅卵石样改变、脓肿、瘘管、肠襻分离（透壁的炎症和肠壁增厚所致）。胃窦腔的狭窄及十二指肠节段性狭窄提示胃十二指肠克罗恩病。
8.胃十二指肠镜
常规的胃十二指肠镜检查仅在有上消化道症状的患者中推荐使用。累及上消化道的克罗恩病几乎总是伴有小肠和大肠的病变。当患者被诊断为“未定型大肠炎”时，胃黏膜活检可能有助于诊断，局部活动性胃炎可能是克罗恩病特点。
9.胶囊内镜
胶囊内镜为小肠的可视性检查提供了另一手段，可用于有临床症状、疑诊小肠克罗恩病、排除肠道狭窄、回肠末端内镜检查正常或不可行及胃肠道钡餐或CT 未发现病变的患者。
禁忌证包括胃肠道梗阻、狭窄或瘘管形成、起搏器或其他植入性电子设备及吞咽困难者。
10.其他
当怀疑有肠壁外并发症时，包括瘘管或脓肿，可选用腹部超声、CT 和/或MRI 进行检查。腹部超声是诊断肠壁外并发症的最简单易行的方法，但对于复杂的克罗恩病患者，CT 和MRI 的精确度更高，特别是对于瘘管、脓肿和蜂窝织炎的诊断。