三、内镜止血方法
急诊内镜治疗消化道出血安全有效、方便快捷、创伤性小，是首选治疗方法。内镜止血方法有药物喷洒法、机械止血法、局部注射法和热凝固法。每种方法各有优点，根据出血的血管直径、出血灶状况及病变的部位选择止血方法。哪种治疗方法更好，目前尚无定论。多种镜下止血方法联合应用，不但可以提高即刻止血效果，还可以降低远期复发出血率。
（一）药物喷洒（图10-4）
喷洒药物方法是最简单的，也是最常用的一种方法，内镜下直接将药物喷洒到出血部位，促进血管血栓形成起到止血作用。在止血的同时，可以清洗出血部位，显露血管，因此常常与其他止血方法联合应用。
图10-4 药物喷洒
A.镜下发现消化道出血；B.药物喷洒止血
1.常用药物
凝血酶、8%去甲肾上腺素冰盐水、5%～10%孟氏液、5%精氨酸钠溶液以及生物蛋白胶等。
2.操作方法
先用内镜找到出血灶，观察出血情况，然后通过活检孔送入导管，调整导管前端位置，对准出血灶，直视下喷洒药物，留镜观察，如仍有出血可再次用同样剂量或半量喷洒，直至出血停止。若发现血管表面覆盖血凝块，可先用冰盐水冲去血凝块后再喷洒药物，直到活动性出血停止。
3.应用
药物喷洒法适用于消化道黏膜疾病所致的非动脉性出血，如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、十二指肠乳头肌切开术后或息肉摘除后表面渗血等，尤其是弥漫性渗血。
4.禁忌
动脉喷射性出血效果较差。
（二）机械止血（图10-5）
主要有内镜下金属止血夹（钛夹）、皮圈结扎法和缝合止血法。
图10-5 机械止血
A.止血夹；B.止血夹夹闭；C.压迫止血
1.钛夹止血法
1975 年Hayashi 等首先报道内镜下应用金属夹（Metallic CLips）止血。通过夹闭血管断端而起到机械性止血的目的，止血效果确切、可靠。本法不引起黏膜变性，且操作简单，是比较常用的一种止血方法。
（1）操作方法：应用钛夹止血时，尽量清晰显露病变基底部，注意查找血管断端，对于能清晰看到血管显露的出血，止血效果最好。钛夹止血应该注意几个要点：①助手必须熟练掌握钛夹器的安装和使用，了解其功能原理，可以在最短时间内准备就绪，配合医生治疗。②内镜操作者充分显露病变视野，显露出血部位，尽量选择在血管的根部止血。③钛夹张开要充分，只有钛夹双翼完全张开，才能正常发挥夹闭功能。④钛夹使用的数量没有限制，以活动性出血停止为目标。
（2）应用：镜下能够见到血管断端的病变：溃疡病、黏膜下横径动脉破裂出血、Dieulafoy 病、黏膜撕裂性病变：如食管贲门黏膜撕裂综合征等。
（3）禁忌：①溃疡穿孔出血者；②恶性肿瘤出血；③内镜观察困难的部位如球部后壁等。
2.皮圈套扎法
Stiegmann 等人开发的内镜下曲张静脉套扎术，也可用于曲张静脉以外的消化道出血。本法对杜氏病出血，尤其适用。对于肾上腺素注射法治疗溃疡病出血效果不好者，也适用圈套扎法。
（三）局部注射（图10-6）
通过内镜活检通道将注射针（塑料或金属）插入，将药物（硬化剂、肾上腺素或高渗盐水）注入出血点或周围，达到止血目的。药物可直接注于出血血管内，也可在出血部位周围3～5 处注射。
图10-6 局部注射止血
1.硬化剂
常用的硬化剂有1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠和无水乙醇。
（1）作用机制：乙氧硬化醇和鱼肝油酸钠是通过血管内皮损伤及血管痉挛所致的水肿、炎症和血栓形成止血。纯乙醇使组织快速脱水并固定，因而阻断血管。
（2）操作方法：将注射针经内镜钳道插入，在距离出血部位血管周围1～2 mm 处选3～4 个点注射药物，深度不超过2～3 mm，止血后再观察数分钟后退镜。
（3）应用：无水乙醇注射安全且能反复注射，坏死组织脱落少，早期即呈稳定状态，组织修复迅速为其特征。无论露出血管直径大小、出血病灶性质以及范围大小均适合。对活动性动脉、静脉出血，毛细血管出血，露出血管或凝血块附着者均有良好的止血效果，可用于不适宜应用止血夹的穿透性溃疡、恶性肿瘤出血，对Dieulafoy 病和吻合口溃疡出血止血效果亦非常好。
（4）不良反应：可以使组织损伤，大片黏膜坏死和穿孔。为减少组织损伤，应控制硬化剂用量。一般于出血灶周围分4 点注射，每点1 mL，注射深度不超过黏膜下层。
2.肾上腺素溶液（Diluted Epinephrine）1∶10 000 肾上腺素。
（1）作用机制：确切的机制尚不清楚，可能是局部的压迫填塞、血管收缩和血小板聚集等综合止血作用。
（2）操作方法：使用23G 或25G 硬化针，针尖有短的斜面，最好使用双管道内镜，注射治疗期间可同时进行吸引，且有利于选择注射角度。在血管周围注射，每点0.5～1.0 mL，直至出血停止，通常总量10～20 mL。
（3）安全性：大量临床观察已经证实，肾上腺素注射后的不良反应——全身反应很少见，对心血管方面无明显不良反应，临床应用是安全的。
3.高张盐水肾上腺素溶液（HSE）(https://www.daowen.com)
（1）作用机制：通过肾上腺素的血管收缩作用和高张盐水引起组织肿胀，血管壁类纤维蛋白变性，血栓形成达到止血作用。
（2）操作方法：出血部位每点注射5%HSE 1～4 mL，能明确出血的血管者，在血管旁每点注射10% HSE 1～2 mL，12～24 h 内必须再次追加注射。注射量不足和未追加注射是再发出血的主要原因。
（3）应用：适合各种血管出血，对直径小的血管止血效果好，对Dieulafoy 病和吻合口溃疡出血有良好的止血作用。
（4）禁忌：不适宜穿透性溃疡底部出血。
4.组织黏合剂（tissue adhesives）
（1）作用机制：组织黏合剂与血液接触后产生链式聚合反应，使其由液态转变成固态，迅速闭合出血的血管腔。
（2）操作方法：用三明治夹心法注射，即注射针管腔内充满生理盐水，刺入出血部位或露出的血管后，迅速注入组织黏合剂1 mL，再立即注入生理盐水，保证黏合剂完全进入，并保持注射针管道通畅。
（3）应用：近十余年来国外报道主要用于治疗食管、胃底静脉曲张出血，近年用于消化性溃疡大出血。
（四）热凝固（图10-7）
热凝固法可使局部产生高热，使组织水肿、膨胀、压迫血管，血管内腔变小或闭塞，进一步血栓形成而达到止血效果。主要技术包括：高频电凝、热探头、高频氩气、微波、激光等。这些技术的主要问题是热凝固和组织失活的深度较难控制，深度不够可导致治疗不到位；过深则有穿孔的危险。
图10-7 热凝固止血
1.高频电凝（high-frequency electrocoagulation）
（1）作用机制：通过高频电产生的热量使出血的血管脱水、凝固而达到止血。
（2）操作方法：在通电以前，先用探头紧紧压在出血血管上，使血管闭合，阻断血液，这样局部热探头产生的热量不会被血流带走，增强热凝的作用。
（3）应用：适合直径小的动脉、静脉和毛细血管出血。
（4）不足：高频电凝使细胞之间结合疏松，凝固变性组织早期容易脱落，发生再出血。此外，活动出血影响组织凝固，不利于止血。
2.热探头（heater probe）
（1）作用机制：由探头发出的热量使出血的血管凝固变性而达到止血。热探头前端是金属的，被覆一层不粘组织的材料（teflon），可最低限度地粘连到凝固的组织上。
（2）操作方法：将探头直接压在出血的血管上，持续通电直至出血停止，血管周围充分凝固非常重要。探头上有注水装置，可除去血液和凝血块，确认出血的血管进行止血。
（3）应用：适合直径小的动脉、静脉和毛细血管出血。
（4）不足：对深溃疡底部出血或较粗的动脉出血止血困难，不适宜应用此方法。
3.高频氩气（APC）（图10-8）
（1）作用机制：为非接触型内镜下电凝技术。在高频电作用下产生离子化氩气，凝固组织达到止血。
（2）操作方法：将探头对准需凝血治疗的区域，将探头产生的高温离子化氩气喷射到出血组织，凝固止血。
（3）应用：可以大面积止血，尤其对大面积黏膜表面渗血效果更好。适应证覆盖了所有的热凝止血领域（如肿瘤出血、血管发育不良、放射性直肠炎、血管畸形以及糜烂出血性胃炎等），对EST、EMR、ESD 息肉切除术后的出血也有很好的治疗效果。
（4）优点：①探头与组织非接触式电灼电凝，避免了热探头电凝后血痂与探头粘连。②治疗时视野清楚，通过探头吹出的气体，可以清除病灶表面积血和积液，在止血的同时利于观察出血点。
（5）不足：凝固组织容易脱落，不适合较粗的动脉出血。
图10-8 APC
4.微波（microwave）
（1）作用机制：是通过电极发出的电磁波热凝固组织达到止血。
（2）操作方法：活动性出血用球状电极压迫出血部位进行止血，非活动性出血用针状电极先在血管周围凝固，最后凝固血管。
（3）应用：适合直径小的动脉、静脉和毛细血管出血。
（4）不足：凝固组织不容易脱落，但愈合缓慢，要注意有穿孔的可能性。
5.激光（laser）
（1）操作方法：采用双腔内镜比较好，一个腔用于通过光导纤维及冷却用的二氧化碳，另一个腔用于吸出气体或液体等。若无双腔内镜，也可用单腔内镜，但同时还要插一条鼻胃管替代出气腔。通常使用的脉冲剂量为70～90 W/0.5～1 s 脉冲。理论上说，激光应围绕出血点呈圆实性照射，这样可使血管周围组织凝固。一般需要6～8 个脉冲。
（2）应用：石榴石激光（Nd：YAG laser）治疗急性溃疡病出血有效，再出血率低，氩离子激光（Argon laser）和石榴石激光可用于治疗胃肠道血管畸形出血。对于巨大的胃癌出血，其他方法止血困难者，激光治疗效果较好。
（3）效果：激光止血率为70%～80%。
（4）并发症：穿孔发生率3%～4%，有迟发出血的危险，有时出血量较大。