操作方法（图10-20）
（一）EMR
目前常用的技术有：注射后切除技术、注射后抓取提起切除技术、透明帽辅助内镜黏膜切除术（EMRC）、套扎辅助内镜黏膜切除术（EMRl）、黏膜分次切除法（EPMR）等，以上各种操作方法的步骤虽略有不同，但其基本原则大体相同，其方法多是局部注射将黏膜与固有肌层分离，切除局部隆起的黏膜，因此对于直径较小的组织可以一次切除，但对于直径较大的组织，就必须进行分片切除。
1.黏膜下注射-切除法
该方法简单方便，临床应用最广。充分的黏膜下注射可使病变完全抬举，同时也可避免穿孔并发症的发生。注射液目前仍多采用含肾上腺素的生理盐水。注射液体量根据病变大小而定，以整个病变充分抬举为限，并可在操作中重复注射。黏膜下注射后，圈套器外鞘抵住病变周边0.5cm 正常黏膜，负压吸引过程中收紧圈套器，切除前稍放松圈套器使可能累及的固有肌层回复原位，如此操作多可安全、完整切除病变。
图10-20 ESD 操作方法
A.食管下端病变镜下表现；B.FICE（电子染色）表现；C.标记切除范围；D.黏膜下注射；E.预切开周围黏膜；F.黏膜下剥离；G、H.电活检钳止血；I.继续黏膜下剥离；J 标本回收处理
2.透明帽法
即在内镜头端安装不同规格、不同平面或斜面的透明塑料帽对病变进行吸引、切除。内镜下对病变进行黏膜下注射后，放置圈套器于透明帽前端凹槽内，透明帽对准所要切除的病变将组织吸引至透明帽内，收紧圈套器电切病变，电切前同样稍放松圈套器使可能累及的固有肌层回复原位。透明帽法适用于黏膜病变和来源于黏膜肌层和黏膜下层的黏膜下肿瘤的内镜切除。该方法安全简便，并发症发生少，基层单位也能推广应用。
3.套扎器法
内镜头端安装套扎器，内镜下套扎器对准所要切除的病变吸引后，橡皮圈套住病变形成亚蒂样息肉，再在橡皮圈下圈套电切包括橡皮圈在内的病变。该法操作简便，电切过程中视野清晰，易把握切除深浅度，局部损伤小，术中术后出血并发症发生少，较为安全，但单次切除范围较小。
4.分片切除法
对于＞2 cm 巨大平坦病变，传统EMR 方法往往只能分片切除，分片切除的可能结果是病变残留和复发。为避免分片切除法产生的病变残留，黏膜下注射后先用针形切开刀切开病变周围正常黏膜，再用圈套器连续、分块电切病变，即“注射-预切-分块圈套电切”，治疗中反复黏膜下注射，调整病变于6 点钟位置以利圈套。完整切除病变后应用氩离子凝固术（APC）处理创面小血管和所有岛状隆起。
（二）ESD(https://www.daowen.com)
1.标记
应用针形切开刀于病灶边缘0.5 cm 电凝标记切除范围。
2.黏膜下注射
目前临床可供黏膜下注射的液体有生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。与生理盐水相比，甘油果糖和透明质酸钠等吸收较慢，局部潴留时间较长，可以减少治疗中的反复注射次数。注射顺序，上消化道自肛侧向口侧，下消化道自口侧向肛侧。
3.预切开周围黏膜
沿标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀切开病变周围部分黏膜，再用IT 刀切开周围全部黏膜。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT 刀或针形切开刀直接电凝出血点，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血。
4.剥离病变
根据病变不同部位和术者操作习惯，选择应用IT、Flex 或Hook 刀等剥离器械沿黏膜下层剥离病变，有时联合使用几种剥离器械可以提高剥离效率；剥离中反复黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层；剥离中通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离。对于胃底、低位直肠病变，往往需要倒镜进行剥离。
剥离过程中必须有意识地预防出血。对于较小黏膜下层血管，应用针形切开刀或APC 直接电凝；而对于较粗的血管，用热活检钳钳夹后电凝血管。黏膜剥离过程中一旦发生出血，应用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后应用APC 或热活检钳钳夹出血点电凝止血，但APC 对动脉性出血往往无效。上述止血方法如不能成功止血，可以采用金属止血夹夹闭出血点，但往往影响后续的黏膜下剥离操作。
术中一旦发生穿孔，应用金属止血夹自穿孔两侧向中央缝合裂口后继续剥离病变，也可将病变剥离后再缝合裂口。
5.剥离后创面处理
应用APC 电凝创面所有可见小血管预防术后出血，必要时应用止血夹夹闭血管。对于局部剥离较深、肌层有裂隙者，金属夹缝合裂隙当属必要。
6.其他
回收和处理切除的标本。