三、治疗
1.手术适应证
除了少数单纯三尖瓣病变外，所有具有手术指征的三尖瓣病变均与左心瓣膜功能不全有关。三尖瓣病变（包括功能性和器质性）通常发生在左心瓣膜病变的晚期。所以手术效果也应该和主动脉瓣和/或二尖瓣的治疗效果一起评价。需要行三尖瓣修复或替换术的患者心功能多为Ⅲ至Ⅳ级。
三尖瓣关闭不全均伴有不同程度的瓣环扩张，由于三尖瓣解剖特点，瓣环扩张主要发生在右心室游离壁。Carpentier 等发现，在三尖瓣环扩张中后瓣宽度增加80%，前瓣增加40%，而隔瓣很少增加。
2.手术方法
（1）三尖瓣交界切开术：三尖瓣狭窄患者多同时伴有关闭不全，多数患者瓣膜仍然柔软有弹性，很少有钙化，瓣下结构也改变不明显。瓣膜切开部位为前瓣与隔瓣的交界，和后瓣与隔瓣的交界，一般不应切开前瓣与后瓣的交界。两个交界切开后使得三尖瓣呈两叶式，通过右室注水法观察有否反流，残余反流可缝1～2 针修补（图5-1）。
（2）三尖瓣修复术：三尖瓣关闭不全的修复术有以下三种：瓣环折叠术、人工瓣环成形术、瓣环成形术。其目的都是为了缩小扩大的瓣环，同时维护瓣膜的长度和功能，而不损伤传导束。
①三尖瓣环折叠术：三尖瓣瓣环折叠术由Kay 和Reed 等首先报道，基本方法是将后瓣缝闭，使三尖瓣变成二叶式结构，同时将扩大的瓣环缝合在后瓣上。该方法的优点是在后瓣处缝合可避免损伤传导束，临床报道效果不错。缺点是该方法只缝缩后瓣及邻近的瓣环，而对右心室游离壁处扩大的瓣环未能达到缩小作用，因而该方法对纠治后瓣处明显扩张的三尖瓣反流效果较好（图5-2）。
图5-1 三尖瓣交接切开术
图5-2 三尖瓣关闭不全的瓣环折叠术(https://www.daowen.com)
A～C 示手术过程
②人工瓣环修复术：基于对三尖瓣关闭不全病理改变的深入研究及部分患者行瓣环折叠术效果不佳的考虑，Carpentier 等首先采用硬质人工瓣环行三尖瓣修复术。人工瓣环修复术能够均匀地缩小整个瓣环，长期随访效果满意。后来Carpentier 等将人工瓣环进行改进，设计出软质瓣环并在前瓣和隔瓣的交界处留一缺口，这样可以减少缝线的张力和减少传导束的损伤（图5-3）。
图5-3 三尖瓣环修复术
A.示人工瓣环；B～D.示手术过程；E.示改良型Carpentier 三尖瓣环
③三尖瓣环成形术：三尖瓣环成形术是由Cabrol 和De Vega 等首先报道，这种方法的优点在于简化操作、避免使用人工材料、维持瓣环的柔软性，而不会损伤传导束。方法是用带垫片缝线沿前瓣和后瓣的瓣环处做两排平行缝线，在隔瓣处应缝在瓣膜根部，做结后可缩小瓣环，必须注意不要将瓣环缩得太小，以免出现狭窄（图5-4）。长期随访发现使用该方法者部分患者可能重新出现三尖瓣反流，因而只适用于轻、中度关闭不全者。
图5-4 De Vega 三尖瓣成形术
（3）三尖瓣替换术：严重的三尖瓣器质性病变有时需要行三尖瓣替换术。对于成年人在三尖瓣位置常使用生物瓣，这是由于右心血流缓慢，机械瓣容易出现血栓形成和栓塞等并发症，猪主动脉瓣和牛心包瓣应成为首选。在儿童患者，生物瓣可能容易出现钙化，而需要再次手术，有时则选用机械瓣。
目前可用的机械瓣有多种，但双叶瓣应为首选。在进行三尖瓣置换手术时，特别应注意三尖瓣隔瓣希氏束附近的缝合，缝线应放置在三尖瓣隔瓣的根部，而不是瓣环上，其他部位缝线则放在瓣环上，以增加牢度。也有作者将缝线置于三尖瓣的心房面，将冠状静脉窦隔到右心室，这样也可避免损伤传导束。