主动脉夹层合并冠状动脉病变

1.病变及类型

主动脉夹层直接累及冠状动脉开口和冠状动脉自身的动脉粥样硬化。Kawahito 等报道，急性A 型主动脉夹层致心肌缺血的发生率为5.7%～11.3%，尸检检出率为7%。虽然主动脉夹层直接累及冠状动脉的情况较少见，但预后不佳。对主动脉夹层特别是急性A 型主动脉夹层手术前，是否需要行冠状动脉造影检查明确冠状动脉情况，Motalle-bzadeh 等回顾性分析74 例急性A 型主动脉夹层23 例行冠状动脉造影检查患者的临床资料，结果术前冠状动脉造影不能降低同期行冠状动脉旁路移植术的数量及住院病死率，并可能因延长术前准备的时间而影响预后。Neri 等将主动脉夹层累及冠状动脉分为三型：

A 型：冠状动脉开口处的内膜片剥离，将影响冠状动脉灌注。

B 型：主动脉夹层直接累及冠状动脉。

C 型：冠状动脉完全断裂。

2.主动脉夹层累及冠状动脉对预后的影响(https://www.daowen.com)

Kawahito 等分析12 例累及冠状动脉开口的急性A 型主动脉夹层病例，住院病死率高达33%（4/12），死亡原因为不能脱机3 例，术后低心排血量综合征1 例。认为主动脉夹层累及冠状动脉导致的心肌缺血死亡率明显升高，尽快手术、积极的血运重建可以挽救此类危重病例。急性A 型主动脉夹层手术前和手术中及时发现冠状动脉的病变和累及程度，是与预后密切相关的。出现下列情况后应积极准备手术，术中尽早恢复冠状动脉灌注：

（1）术前出现急性心肌梗死、不明原因的右心或左心功能不全。

（2）术中发现主动脉夹层累及冠状动脉或冠状动脉受压。

（3）术中探查冠状动脉呈条索状，提示冠状动脉有粥样硬化性病变。

（4）心脏复跳后出现心肌颜色改变、心电图ST-T 改变。为缩短手术和心肌缺血的时间，移植血管材料一般选用大隐静脉，如患者一般情况允许且年龄不大，可选用乳内动脉与前降支吻合；对于年龄＞50 岁的慢性A 型主动脉夹层患者，可在术前行冠状动脉造影检查，了解冠状动脉情况。