主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣关闭不全合并冠心病

本病患者不多，通常是风湿性心脏病合并冠心病。此类患者由于两种瓣膜因素造成心室负荷过重以及合并冠心病，病情复杂，术前精确分析、评价病情较为困难，主要包括：对于二尖瓣关闭不全的病理生理改变及病变的严重程度的分析；两个瓣膜病变造成心室负荷过重，而对于左心室收缩功能正确评价；术前对缺血性心肌活性的了解，以判断缺血性心肌对心功能的影响。

大多数患者的临床表现是心功能衰竭。具有主动脉瓣、二尖瓣同时关闭不全的患者，很少以心绞痛作为首发症状。临床上在两瓣膜的各自听诊区可以听到相关杂音，患者心功能衰竭的症状表现为：两肺听到哮鸣音和器官水肿等。如果有心肌梗死，心电图会有典型表现，超声心动图会看到阶段性室壁运动障碍，以及瓣膜病引起的心室扩大和功能异常。心导管检查可以确定冠状动脉的狭窄，以及瓣膜关闭不全的程度，通过心脏内测量压力，可以计算出心脏的功能指数。此类患者精确的估测心脏功能是困难的，虽然主动脉瓣及二尖瓣关闭不全增加了心脏负荷，缺血性心肌可以使心肌收缩力减弱，但是由于二尖瓣关闭不全，左心室射血可以进入低压的左心房，使射血分数增大，而掩盖了左心室收缩功能严重受损的实质。

1.病理生理学

随着心脏的扩大，左心功能衰竭的症状和体征逐渐发展，如果两个瓣膜病变是风湿性心脏病引起的，瓣膜病变占主要，缺血性的冠心病是次要病变。更多的患者是主动脉瓣关闭不全合并严重的冠心病，二尖瓣关闭不全继发于心肌缺血。主动脉瓣关闭不全及二尖瓣关闭不全的手术治疗，可以减轻心脏的容量负荷，冠状动脉搭桥术可以改善心肌收缩力，减轻二尖瓣的关闭不全。二尖瓣关闭不全的改善也可使左心室的后负荷增加。由于涉及因素较多，很难预测手术后心室功能的改善程度。

2.围术期处理(https://www.daowen.com)

具体的手术方法和治疗特点前面已经介绍。除此之外，此类患者主要是手术中的心肌保护和手术后减低心脏后负荷。

在体外循环减流量、停机的过程以及围术期管理中，在注意维持心率的基础上适时应用血管扩张剂、正性肌力药物（如多巴胺），减轻后负荷是相当重要的。药物治疗效果不佳的患者，可尽早辅以主动脉内球囊反搏。

3.结果

本组的早期死亡率较高，如果心脏衰竭较为严重，其死亡率超过一般双瓣置换术和冠状动脉搭桥的两倍，尤其以三支冠状动脉病变更为突出。住院死亡及远期死亡的主要原因包括：严重的二尖瓣反流、低心排血量综合征等。