主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全合并冠心病
主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全合并冠心病的患者，经常以主动脉瓣狭窄的症状为主。
由于主动脉瓣狭窄增加了心肌的额外负担和氧耗，再合并冠心病，心绞痛是主要症状。在主动脉瓣狭窄被缓解后，左心室收缩压明显降低，功能性二尖瓣反流会明显缓解。如果二尖瓣本身没有明显病变，无须手术处理。
1.临床表现
本病患者多与主动脉瓣狭窄合并冠心病的患者的临床表现相似，心绞痛、心功能衰竭以及晕厥等症状单一或共同存在。术前需要掌握患者的病史和体格检查等资料。主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的收缩期杂音可以听到。心电图显示左心室肥厚及陈旧性心肌梗死。超声心动图是诊断联合瓣膜病的主要工具，对二尖瓣的解剖结构进行细致检查，正确评价二尖瓣的病变程度十分重要。如果二尖瓣没有解剖结构的改变，在主动脉瓣置换术后或左心室流出道梗阻解除，减轻了左心室的压力，可以使二尖瓣关闭不全得以缓解。此类患者可以仅做主动脉瓣置换术。
2.病理生理学
充分理解主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全相关的病理生理特点相当重要。主动脉瓣狭窄可以增加左心室的后负荷，可以增加产生二尖瓣关闭不全的机会，且主动脉瓣狭窄的症状产生明显早于二尖瓣关闭不全。由于病变发现早，联合病变的左心室功能比单独的二尖瓣关闭不全合并冠心病要好，左心室扩张不严重，心肌顺应性改变要晚。如果二尖瓣没有结构改变，主动脉瓣狭窄解除后，心室功能改善、心室内径缩小、二尖瓣环缩小、二尖瓣关闭不全会明显减少，无须行外科处理。由于症状发现得早，肺动脉高压、三尖瓣关闭不全、右心功能不全等症状不明显。左心室流出道梗阻的解除可以使左心室功能改善，患者感觉症状明显减轻。(https://www.daowen.com)
手术指征与主动脉瓣狭窄合并冠心病相同。重症主动脉瓣狭窄如果同时合并冠心病，在主动脉瓣置换的同时，需要行冠状动脉搭桥。如果二尖瓣关闭不全是严重的或有结构的病理改变，需要行二尖瓣成形或置换术。心室扩大和心肌变薄的终末期瓣膜病患者，心脏手术是禁忌的。
3.围术期处理
麻醉的方法及体外循环灌注的方法与前述主动脉瓣或二尖瓣病变合并冠心病的处理方法是相同的。应该强调的是：
（1）术中的经食管超声心动图在冠状动脉搭桥前后对二尖瓣功能的监测很重要，是选择二尖瓣病变处理方法的主要依据。二尖瓣关闭不全严重或有结构上的病理改变，应考虑行二尖瓣成形或置换术。如果是单纯的瓣环扩大或中心性反流，可以仅进行二尖瓣成形。若二尖瓣病变较轻，可直接进行主动脉瓣置换和冠状动脉搭桥。
（2）在处理主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全及冠心病之前，先行远端静脉桥的吻合。吻合后，若二尖瓣需要处理，先行处理二尖瓣，因为主动脉瓣置换后，局部僵硬，二尖瓣显露及操作均困难。完成二尖瓣外科处理后，行主动脉瓣置换，缝合主动脉切口。完成乳内动脉与前降支吻合，开放循环前，行静脉桥的近端吻合。
（3）此类患者一般心功能状态较好，体外循环减流量较为容易。二尖瓣手术可以额外增加手术时间，增加心肌损伤，因此，手术中要注意心肌保护，合理使用逆行灌注。如果患者左心室功能差，或存在残余的二尖瓣反流，体外循环减流量较为困难，可以考虑应用正性肌力药物或主动脉内球囊反搏。