五、治疗
对I 型滑动性食管裂孔疝合并反流症状轻者，不建议手术，采用内科保守治疗。治疗方法有饮食调节，避免辛辣刺激食物，睡眠采用头高脚低位，避免和治疗引起腹内压增高的因素；服用制酸药、抗反流及保护食管胃黏膜药，治疗反流性食管炎，预防食管溃疡、Barret 食管及食管癌等并发症。
美国胃肠内镜外科医师协会（SAGES）于2013 年发布食管裂孔疝外科治疗的适应证：
（1）内科治疗失败的病例。
（2）自愿接受外科治疗者。
（3）并发Barrett 食管及狭窄与重症食管炎所致的反流性食管炎。
（4）具有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛以及误咽等非典型症状，或经24 h pH 值监测证明有重症反流的病例。国内食管裂孔疝手术适应证包括：伴有严重反流症状且长期内科治疗无效的Ⅰ型滑动性食管裂孔疝，所有Ⅱ型、Ⅲ型滑动性食管裂孔疝以及巨大食管裂孔疝。食管裂孔疝不能行手术治疗的情况包括：不能耐受全麻者；严重心、肺功能障碍和近期发生心肌梗死者；难以纠正的凝血功能障碍者。
手术目的为修补食管裂孔，切除疝囊并恢复食管至正常位置，行胃底折叠术防止胃食管反流；抗反流手术目的是重建胃底贲门部的解剖结构，基本原则：
1.提高食管下括约肌静息压力。
2.维持足够长度的腹段食管。
3.重建的贲门部在吞咽时应能松弛。手术途径有经胸和经腹的不同选择：(https://www.daowen.com)
（1）Belsey 4 手术（Belsey Mark IV）是经胸抗反流的经典手术，为240°胃前壁部分折叠术，使胃食管结合部固定在膈肌以下，恢复足够长的腹段食管，并增加LES 压力。术野暴露优于经腹手术，游离食管更充分，对巨大疝治疗效果理想。
手术方式：术前置胃管，气管插管全身麻醉，经左胸第六或第七肋间开胸。切断下肺韧带，切开纵隔胸膜，游离食管至主动脉弓下。游离疝囊，自膈肌上将其切除，游离食管及疝内容物，使疝入的胃和网膜复位，注意不要损伤对侧纵隔胸膜，游离食管时注意保护迷走神经（如损伤迷走神经需行幽门肌层切开术）。注意观察贲门是否能无张力地恢复回腹腔，判定是否存在短食管。尽量游离出稍长的胸腔段食管，贲门、胃底部脂肪垫尽量切除。牵引下段食管，清楚识别后侧两支右膈肌脚。7 号丝线缝合3 针，不打结，注意要缝在膈肌脚内强有力的腱性组织上。在游离膈肌脚后，在胃底与交界上方2 cm 处的食管之间安置3 针褥式缝线完成240°包绕。在此缝线上方1.5～2 cm 处再做包括膈肌、胃底以及食管的3 针U 型缝合，并将胃底纳入腹腔，打结后完成修补，此时将膈肌脚缝合线打结，打结后要求新形成的食管裂孔在1.5～2 cm 间隙（食指可以顺利通过），太松易复发，太紧术后会出现吞咽困难。最后放置胸腔引流管，逐层关胸。
（2）胃底折叠术有Nissen、Toupet、Dor 等术式。Nissen 术式（胃底自食管后方向前360°反折，将胃底-食管-胃底固定，形成食管下端长约2 cm 抗反流活瓣），Toupet 术式（胃底自食管后方向前反折，将食管左、右侧胃底与食管左、右前侧壁分别缝合，形成270°胃底包绕），Dor 术式（将胃底向右翻转到食管前方180°，与食管侧壁缝合于右膈肌脚）。
Nissen 手术：术前置胃管，全身麻醉后，患者取平仰位，常规消毒铺巾。经上腹正中开腹。切开腹膜后，通过胃管方向找出食管下段走向。切开肝三角韧带将肝左叶拉向右侧，横行切开食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左侧切断胃膈韧带和它与胃脾韧带的结合部分，在右侧打开大网膜囊后，分开胃肝韧带的上部。牢固结扎胃左动脉、胃短动脉和膈动脉的各个分支，以免出血。向上推开腹膜、结缔组织和膈食管膜，游离4～6 cm 下段食管，小心避免损伤迷走神经。用食管套袋向下牵拉食管胃贲门部。将胃底后壁由左向右方向，在下段食管后拉到右侧时，后壁只包裹住食管。第一针缝线穿过胃底前壁，食管下段的肌层及胃底后壁。将此缝线拉紧，胃底包裹与食管之间可通一食指，说明松紧度合适，则可结扎缝线。缝合3 针；为稳定此胃底包裹，再用2～3 根缝线，用0 号线将两侧胃壁缝合2 针。手术顺利，逐层关腹。
（3）腹腔镜Nissen 手术：术前置胃肠减压，肥皂水灌肠，全身麻醉起效后，患者取平卧位，头抬高10°～30°，术者及助手站于患者右侧。脐下0.5 cm 穿刺建立气腹，取10 mm trocar 置入腹腔镜镜头，保持腹腔内气压14 mmHg。探查腹腔，评估手术能切除；右腋前线肋下置10 mm trocar并放入蛇形肝脏拉钩。另三个trocar 分别置于左腋前线肋下、左右锁骨中线肋下5～6 cm 处。超声刀打开胃结肠韧带、游离胃底、贲门至左侧膈肌脚，从胃小弯侧打开小网膜囊，暴露右侧膈肌脚，充分游离。此时，可显露疝囊，测量食管裂孔大小，了解疝内容物、疝入纵隔的途径；回纳疝内容物，离腹腔段食管≥3 cm，确认无明显张力，切除疝囊。2-0 Prolene 缝线把胃底从食管前壁拉向食管右侧壁间断缝合，胃底自食管后方向前360°折叠，针距1 cm，胃底折叠的松紧以顺利通过腹腔镜抓钳为度。于食管后、膈肌脚表面放置ePTFE 补片，并直接缝合于膈肌脚。检查腹腔内无活动性出血，于裂孔旁留置引流管1 根，清点纱布器械无误，逐层缝合切口。常规放置引流管，术后引流量＜10 mL/d 拔除引流管。患者普食无不适出院。
（4）Hill 修补术：术前置胃管，全身麻醉后，患者取平仰位，常规消毒铺巾。经上腹正中开腹。探查胸腔有无粘连，有无幽门梗阻，如有幽门梗阻，需行幽门成形术+迷走神经切断术。切开肝三角韧带将肝左叶拉向右侧，打开膈食管膜，切开肝胃韧带，避免损伤胃左动脉的肝支；游离食管后壁，暴露膈肌脚，避免损伤迷走神经，游离出食管下端并以纱布牵引，将食管向下牵引5 cm 左右，仔细游离部分胃大弯，切断膈胃韧带及胃脾韧带，将2 支膈肌脚于食管后方间断缝合数针至只能容纳食指尖，缝合线要从缝过筋膜及腹膜，避免损伤迷走神经。再用缝线缝合前膈食管韧带、穿过胃浆肌层，后膈食管韧带及主动脉前筋膜缝合数针，测量食管下段腔内压力在35～45 mmHg，然后结扎缝线。
（5）Collis-Belsey 联合手术：此手术应用于短食管及溃疡瘢痕性狭窄的治疗。
手术方法：气管插管全身麻醉后，常规消毒、铺巾，患者右侧卧位，经左胸第六或第七肋间开胸。探查胸腔有无粘连，有无胸腔积液，游离食管下段及胃底，去除贲门部脂肪组织，暴露左右膈肌脚，缝合5 针，暂不结扎。嘱麻醉师经患者口内放入探条，动作要缓慢轻柔，避免食管破裂，手术者在食管和胃的小弯侧碰触到探条，用缝合器做一5 cm 长的新食管，切开其与胃底的连接，掩盖缝合浆肌层创面，并使管状胃与食管管径保持一致，然后再做Belsey 4 胃底部分折叠术。
对于Ⅳ型食管裂孔疝，主张开胸或开腹手术，直视下安全游离和还纳胃、肠等疝内容物
并同时处理其他复杂情况，行食管裂孔修补术时尽量缩小裂孔至1 cm，避免裂孔过紧或过松，过紧致食管狭窄，过松容易复发；如术中见疝环＞5 cm 及双侧膈肌角薄弱时使用生物补片，防止术后复发。