八、治疗
（一）早期治疗方案
1．去除诱发因素
需要注意诊断和治疗DCM的原发病因，如病毒性心肌炎的抗病毒治疗，免疫性心肌病的抗免疫疗法，春冬季要注意流感和肺炎链球菌，给疫苗预防，对心肌梗死、心律失常特别是房颤合并快速室率、电解质紊乱、酸碱平衡失调、贫血、肾功能损害要及时处理。
2．监测体重
每日测体重，早日发现体液潴留。
3．调整生活方式
限钠，应控制在2～3 g/d，中-重度心力衰竭者应＜2 g/d。限水，严重低钠血症＜130 mmol/L者。液体摄入应＜2 L/d，尤其是低钠（稀释）患者严格控制入水量＜1 L/d。营养与饮食宜低脂饮食，肥胖者应减肥，戒烟，给适量蛋白饮食。失代偿期需卧床休息，多做被动运动，预防深部血栓形成。
4．心理和精神治疗
长期患者常出现精神障碍、压抑、焦虑和孤独，在心力衰竭恶化中发挥重要作用，是心力衰竭患者死亡的重要因素。综合性情感干预，包括心理疏导，可改善心功能状态，也可加些抗抑郁的药物。
5．氧气治疗
氧气用于治疗急性心力衰竭，对慢性心力衰竭并无应用指征。无肺水肿的心力衰竭患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心力衰竭伴睡眠呼吸障碍者，夜间吸氧可减少低氧血症的发生。
6．药物治疗
DCM并发心力衰竭，早期普遍具有诊断难和治疗难的特点，国外针对其特点提出对DCM的三期治疗方案：早期阶段DCM仅有心脏结构改变，超声心动示心脏扩大收缩功能损害，但无心力衰竭的表现，宜给药物干预，包括β受体阻滞药、血管紧张素酶抑制剂（ACEI）减少心肌损伤延缓病变发展。在中期阶段：超声心动示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现，此阶段中华医学会心血管分会慢性心力衰竭治疗建议是：
（1）体液潴留。限盐，合理应用利尿剂，要从小剂量开始，体重每日减轻0.5～1.0 kg，注意保钾。
（2）所有无禁忌证者应积极应用ACEI，不能耐受者，使用血管紧张素受体拮抗药（ARB），从小剂量开始。
（3）目前有证据显示用于心衰的β受体阻滞药，如卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，应在ACEI和利尿药的基础上加用，需无液体潴留、体重恒定，需小剂量开始，患者能耐受则在2～4周剂量加倍，以达到静息心率不小于55次/分，为目标剂量或最大耐受剂。β受体阻滞药个体耐受量有区别，所以应从小剂量开始，对有心率减慢和心律失常者，要减量或停用（表3-1）。
表3-1 常用β受体阻滞药参考剂量
在中-重度心力衰竭无肾功能严重受损者，可应用醛固酮受体拮抗药及正性肌力药物。醛固酮受体拮抗药有两类，非选择性螺内酯在临床上应用得到肯定。另外，依普利酮对ALD受体的选择性较高，相比较，螺内酯在性激素样不良反应方面较少。洋地黄为正性肌力药。在心力衰竭的治疗中起重要作用，要注意禁忌证和不良反应。肾上腺素能激动剂（如多巴胺、多巴酚丁胺），磷酸二酯酶抑制剂（如米力农、安力农）等均不宜长期应用。萘西立肽是一种新型血管扩张剂，能减轻心脏前负荷，降低心房心室舒张末期压力，起利尿强心作用，还有抑制心肌重构作用，心力衰竭加重时要早用。
左西孟坦为一种钙增敏药，主要是结合心肌细胞上的肌蛋白C来促进心肌收缩。伊伐布雷定是特异性If离子通道阻滞药，单纯降低心率，对心脏传导无不良影响。托伐普坦为一种新型的血管升压素受体拮抗药，除非禁忌证均应接受CRT的治疗。LVEF≤35%，窦性心律，左室舒张末期内径≥55 mm，心脏不同步。(https://www.daowen.com)
7．非药物治疗
（1）CRT治疗：凡符合以下条件的慢性心力衰竭，除非有禁忌证均应接受CRT治疗，LVEF＜35%，窦性心律舒张末期内径≥55 mm，心脏不同步（目前标准为QRS＞120 ms），尽管应用优化药，仍为NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级。
（2）ICD：ICD对预防心力衰竭患者猝死很重要，推荐应用于全部有致命性快速心律失常而预后较好的心力衰竭患者。
（3）心脏移植。
（二）最新治疗进展
1．免疫治疗
自身免疫被认为是DCM的重要病因之一，该患者血液中可检测到多种免疫球蛋白。
（1）免疫抑制：通过免疫抑制而减少对心肌的损害，免疫抑制剂可以使左室射血分数增加、心功能改善、左室舒张期内径明显减少，但由于应用限制性不能常规应用。
（2）针对抗线粒体ADP/ATP抗体的钙通道阻滞剂：抗线粒体ADP/ATP抗体与心肌ADP/ATP载体结合，干扰ATP的转运，使细胞内的能量传递和供求失衡，而损害心肌细胞。同时对心肌细胞钙通道蛋白有交叉反应，引起DCM的重要生理病理变化。
（3）清除自身抗心肌抗体：目前最常用的清除抗心肌抗体的方法是免疫吸附法，此法可以选择性或特异性地吸附体内的自体抗心肌抗体，而保护心肌，改善心功能，也有利于早期血流动力学的改善。
（4）中和心肌自体抗体：中和体内的抗原或抗体是免疫治疗的又一种重要方法。最常用的是静脉注射大剂量免疫球蛋白，能中和体内的抗心肌自身抗体而保护心肌，目前也只推荐用于早期或急性炎症期的DCM患者。细胞免疫疗法还处于动物实验阶段。
2．心脏再同步治疗（CRT）
晚期DCM致心力衰竭患者心室内传导异常会导致心室不同步，进而产生反常间隔室壁运动，收缩前房室瓣反流，降低左室舒张充盈时间，CRT能增加左室充盈时间，减少间隔部运动障碍，降低房室瓣反流，从而改善最佳药物不能控制的心力衰竭患者的功能状态，约1/3 LVEF降低和心功能Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭者，QRS波增宽，＞120 ms，提示心室收缩不同步。有证据证明，心室收缩不同步导致心力衰竭死亡率增加，通过双室起搏器同步刺激左右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心功能和血流动力学，而不增加氧耗。8个全球大范围随机临床试验资料提示LVEF≤35%、心功能Ⅲ级、QRS间期≥120 ms或伴室内传导阻滞的严重心力衰竭患者，是CRT的适应证。
3．基因治疗
用转基因方法使心力衰竭或纤维细胞肌源化并恢复收缩功能，心肌细胞或用转基因方法导入心力衰竭时神经内分泌致病因子的拮抗物基因子，阻止或逆转心力衰竭恶化是治疗心力衰竭的另一全新途径。
4．干细胞移植
把适宜的供体细胞移植到受损的心肌组织，能增加心肌细胞数目，从而改善心脏收缩功能，提高心力衰竭患者生存率。国内有学者自体骨髓干细胞经冠状动脉造影导管注入左右冠状动脉，结果显示6个月后心功能改善。
5．心脏移植
已成为治疗终末期心力衰竭的金标准，但不能普及。
（陈 龙）