老年人常见心律失常的治疗策略
老年人的心律失常往往是多种疾病所致，治疗上必须兼顾多种病因基础，首先有效控制病因及诱因，如控制感染、纠正电解质紊乱、心肌缺血、低氧血症、心力衰竭等，在许多患者中针对病因和诱因治疗后，心律失常可得到控制。
（一）老年人心律失常药物治疗
1．病态窦房结综合征
我国70岁以上老年男性患病率高达50%，主要与窦房结组织退行性变有关，而缘自缺血性心脏病者所占比例不足1/3。病态窦房结综合征的药物治疗效果并不理想，茶碱类虽可长时间使用，但疗效不确切。阿托品、异丙基肾上腺素类只可短期使用，且副作用较多。如老年患者药物治疗无效，并出现头晕、黑蒙、低血压、心绞痛、晕厥等症状时，建议及早安装植入性永久性心脏起搏器。
2．房早与非持续性室上性心动过速
在24小时动态心电图记录中，房早发生率可达70%，短阵在室上性心动过速老年男性患者中发生率达50%。一般情况下不需治疗。如有明确的心脏病变，心功能不全，期前收缩发作频繁，如二联律、三联律、连发、多源等，室上性心动过速短期内反复发作，患者有明显症状，影响生活质量，此时可考虑治疗。治疗频繁发作的房性期前收缩推荐选用普罗帕酮，治疗阵发性室上性心动过速发作期推荐静脉使用腺苷类药物，但在老年人中，腺苷类药物在转复中可产生长时间的停搏，须谨慎使用，也可选用静脉注射普罗帕酮或胺碘酮。维持治疗可选用口服普罗帕酮或胺碘酮。
3．心房纤颤
在一组研究中，年龄＞65岁人群中心房颤动患病率女性为4.8%，男性为4.2%。若按年龄65～69岁、70～79岁及80岁分为三组，心房颤动患病率在女性分别为2.8%、3.9%及6.7%，而男性为5.9%、5.8%及8.0%，说明心房颤动发生率随年龄增加而升高。老年人心房颤动患病率增高的原因主要是因为窦房结退行性改变，窦房结起搏功能减退，窦性心律减慢，不能维持其主导心律的地位，从而产生心房颤动。另外，老年人心房肌退行性改变，使心房内的激动被分离成多处微折返，也是心房颤动的发生与维持的重要原因。缺血性心脏病是老年心房颤动的常见病因，但并不是常见的临床表现，据国内研究资料表明，缺血性心脏病占全部心房颤动病例的4%～36%。老年人高血压致心肌肥厚，糖尿病心肌病变使左室舒张期顺应性下降，左室舒张末压增高和左心房扩大是心房颤动发生和维持的又一重要因素。
心房颤动的药物治疗目标是恢复窦性心律或控制心室率。心律控制和心率控制治疗策略孰优孰劣争论了多年，AFFIRM和RACE研究包括了近5000例阵发或持续性心房颤动患者，平均年龄分别为70岁和68岁。在AFFIRM研究中，心律控制选用胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮，而心率控制选用β受体阻滞剂、地尔硫䓬、维拉帕米、地高辛等药物。观察一级终点为死亡，二级终点为生活质量、心功能改变、出血、再次住院、药物不良反应及费用。研究结果提示，心律控制与心率控制两组死亡和生活质量无显著差异，控制心率组药物不良反应发生率低，再次住院减少。研究中仅发现控制心律组心功能保留稍优于心率控制组。
心房颤动药物选择，胺碘酮治疗心房颤动已积累了丰富经验，不足之处在于远期应用不良反应较多，尤其是其对肺、肝、皮肤、甲状腺、视觉、胃肠道方面的副作用。老年人特别要注意胺碘酮导致的甲状腺功能异常，胺碘酮所致甲状腺功能减退的发生多于甲状腺功能亢进2～4倍。由于老年人甲状腺功能减退的发生比较隐匿，其症状和体征易误诊为其他原因所致，故应加强监测。建议在服用胺碘酮3个月后，测量促甲状腺激素（TSH）、T3、T4。胺碘酮所致甲状腺功能减退的治疗，先考虑停用胺碘酮，换用其他抗心律失常药，并用药物纠正甲状腺功能。若无法停用胺碘酮，可在治疗甲状腺功能减退同时继续使用。
决奈达隆，是一种半衰期较短（1～2天）的胺碘酮类似物，由于不含碘被认为对心脏外组织不产生副作用。一组决奈达隆与安慰剂对比治疗心房颤动的临床试验中发现心房颤动复发的时间间隔与安慰剂比较延长一倍同时每分钟降低室性心率12～15次，未发现肺脏及甲状腺毒性作用，但决奈达隆可升高血清肌酐水平。在ANDROMEDA研究中，由于决奈达隆可增加心衰患者的死亡率而提前终止。
依布利特，是甲基磺酰胺的衍生物，它通过抑制快激活的延迟整流钾电流（IKr）延长复极并选择性的激活慢钠内向电流，无负性肌力作用。清除半衰期2～12小时不等，平均为6小时。单剂或重复静脉注射可有效终止心房颤动及房扑，在转复心房颤动方面与胺碘酮具有相同的效力。依布利特可延长Q-T期间及校正的Q-T间期，且Q-T期间延长与剂量相关。理论上讲可延长Q-T间期的心脏或非心脏病药物可增加尖端扭转性室速的发生率。
4．室性心律失常
室性心律失常可发生在心脏疾病患者或正常人。老年人常发生室性期前收缩或单形性非持续性室速，如无明显症状，通常这类患者无需药物治疗。如频发室性期前收缩，尤其是多形性室性期前收缩伴明显临床症状者可考虑药物治疗控制期前收缩，减轻症状，可选用Ⅰb类、Ⅰc类、Ⅱ类或Ⅲ抗心律失常药。注意纠正原发疾病和伴随的低氧血症或酸碱平衡失调及电解质紊乱。
稳定单一形态QRS波的室速通常称为单形性室速，单形性室速可出现在多种心脏疾患患者。BLSA研究中无心血管病的老年患者动态心电图上非持续性室速检出率为4%。患者的血流动力学状态决定了采用何种治疗方法终止持续性单形性室速。患者如出现意识不清、严重低血压或症状明显需要给予同步直流电转复，在此种情况下应用抗心律失常药主要为了预防复发。如患者发作持续性单形性室速时血流动力学稳定，可考虑药物转复。Griffit及同事评价了静脉注射利多卡因（1.5 mg/kg），丙吡胺（2 mg/kg，≤150 mg），氟卡尼（2 mg/kg），以及索他洛尔（1 mg/kg）治疗电生理检查中诱发持续室速的效果。该研究认为氟卡尼和丙吡胺是终止室速最有效的药物，但是氟卡尼伴有明显副作用，且两者均不适于心肌梗死后室速的长期药物治疗，所有药物对无心梗患者均有良好疗效。Griffith等推荐利多卡因为一线药物，丙吡胺作为二线药物。
胺碘酮，静脉用胺碘酮被推荐用于持续单形性室速患者，尤其目前指南建议对于左心室功能不全患者应优先选择胺碘酮而不是普鲁卡因胺。胺碘酮初始剂量150 mg在10分钟内注射完毕，此后6小时予360 mg静滴（1 mg/min），剩余18小时予540 mg静滴（0.5 mg/min），此后可更换为口服维持治疗。胺碘酮还可作为心脏停搏复苏后维持治疗的首选药物，因为很大一部分心脏停搏患者是因室颤而导致心脏停搏。
有持续性室速及心搏骤停病史患者服用抗心律失常药可以减少复发并改善室速发作时的症状。多个临床随机试验表明抗心律失常药及ICD均为首选治疗时，抗心律失常药的效果不及ICD。当患者伴有致命性心律失常时，抗心律失常药物通常需与ICD联合应用。
无器质性心脏病患者最常见的单形性持续性室速源于右心室流出道（ROVT）及左室后间隔并具有特征性的心电图表现及发病机制。急性发作时静脉注射β受体阻断剂或维拉帕米有效。长期口服药物如维拉帕米、β受体阻断剂、氟卡尼或心律平均有较好的效果。在特发性左室室速，机制可能是钙通道依赖的折返，位于或靠近左后分支，维拉帕米可使其终止，并可作为长期治疗的药物。上述两种室速行射频消融治疗效果较好。
遗传性长QT综合征及其他离子通道病，目前对离子通道基因突变所产生心律失常的认识取得了突飞猛进的发展。对于遗传性长QT综合征，服用长效β受体阻断剂（纳多洛尔）有效。目前临床尚不能做到明确每个患者的基因型，但对于长QT综合征患者以及其他遗传性心律失常有可能采用针对突变基因的治疗。
（二）老年心律失常的非药物治疗
1．快速性心律失常心脏电复律
心脏电复律是利用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，使心肌各部位在瞬间同时除极，治疗多种快速异位心律失常并转复为窦性心律。
（1）同步直流电复律：依靠心电图上自身的R波触发，放电与心搏同步，以避开心室的易损期，适用于除心室颤动以外的快速心律失常，常见适应证为：药物未能转复的室上性心动过速、心房扑动、心房颤动。
直流电复律的禁忌证包括：风湿性心脏病伴巨大左房者；心房颤动已持续1年以上者；有病态窦房结综合征或房室传导阻滞患者，如必须做电复律，应先安装心脏起搏器；洋地黄中毒引起的快速异位心律失常者；严重水、电解质紊乱，特别是低钾血症、酸碱中毒时；合并风湿活动、感染、甲状腺功能亢进未控制者；严重心衰，心脏明显扩大，急性心肌炎，并且不稳定者；不能耐受抗心律失常药物维持治疗者。
（2）非同步电复律：在任何时期放电，适用于心室颤动、心室扑动或出现严重血流动力学障碍的快速室性心动过速及预激综合征合并快速心房颤动。
（3）经食管内低能量电复律：近年来，国内外学者尝试经食管低能量同步直流电复律心房颤动，取得成功。这种直流电同步电复律技术所需电能较小（20～60 J），患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤亦可避免。但仍需对食管电极导管设计和安置进行不断改进，将来有望成为一种有前途的处理快速性心律失常的新方法。
（4）经静脉电极导管心脏内电复律：通常采用四极电极导管，在X线透视下将导管电极通过肘前或颈静脉插入右心，该导管可兼作起搏、程序刺激和电复律之用。经静脉心内心房颤动电复律所需电能一般为2～6 J，患者多能耐受，因而不必全麻，但患者可略感不适。初始电击从低能量开始，然后逐渐增加电能。主要适用于心内电生理检查中发生的心房颤动。目前亦有报告经静脉心内电复律用于室速、室颤者，但尚无成熟的经验。
直流电复律的并发症：
（1）心律失常：复律后可出现一过性的各种期前收缩、逸搏，一般无需治疗。频繁或多源室性期前收缩，可用利多卡因治疗。若出现持续室性心动过速，心室扑动或心室颤动时，应立即给予同步或非同步电复律治疗。复律发生严重心动过缓，甚至心脏停搏，多见于有病窦或房室传导阻滞者，需紧急安置起搏器治疗。(https://www.daowen.com)
（2）皮肤灼伤：电极板下皮肤发红或出现水疱，复律时将电极板贴紧皮肤可减轻局部灼伤。
（3）心肌损害：复律后可出现心电图上一过性ST段压低或抬高，心肌酶谱轻度升高，数小时后可恢复正常。
（4）肺或周围动脉栓塞：复律后从附壁脱落的血栓可引起动脉栓塞，有动脉栓塞史或可疑附壁血栓者，复律后应予华法林抗凝治疗4周。复律后应注意观察，注意有无晚期发生的栓塞。
（5）低血压或急性肺水肿较少见，见于复律前已有左心功能不全的患者。
（6）起搏器功能异常及人工瓣膜损坏。
2．埋藏式心脏除颤起搏器
埋藏式心脏除颤起搏器（ICDT）的适应证包括：
（1）非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心搏骤停。
（2）伴有器质性心脏病的自发的持续性室速。
（3）原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效，不能耐受或不可取。
（4）伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能障碍的非持续性室速，在电生理检查时可诱发持续性室速或室颤，不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制。
（5）无器质性心脏病的自发性持续性室速，对其他治疗无效。
（6）心肌梗死后1个月和冠状动脉血运重建术后3个月，LVEF≤30%的患者。
3．缓慢性心律失常心脏起搏治疗
（1）临时心脏起搏器安置术。临时心脏起搏器安置术适应证包括：药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物过量）等引起的有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等；可逆性的或一过性的房室阻滞或三分支阻滞，伴有阿-斯综合征或类似晕厥发作；潜在性窦性心动过缓或房室阻滞，需做大手术或分娩者，置入临时起搏器以作为保护性起搏；获得性尖端扭转型室性心动过速，药物治疗无效，置入临时起搏器以提高心率。
（2）永久性人工心脏起搏器安置术。永久性心脏起搏器安置术适应证包括：病态窦房结综合征。表现为症状性心动过缓；或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者；因窦房结变性不良而引起症状者；任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者。①有房室阻滞所致的症状性心动过缓（包括心力衰竭）。②需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓。③虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3 s或清醒状态时逸搏心率≤40次/分。④射频消融房室交界区导致的三度房室阻滞。⑤心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞。⑥神经肌源性疾病伴发的房室阻滞；任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓；双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞；双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞；交替性双侧束支阻滞；反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未使用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过3 s的心室停搏者。
永久性心脏起搏器安置术并发症有：局部血肿形成、局部囊袋感染或全身感染、心肌穿孔、导线移位和微移位及锁骨下静脉穿破等。
4．导管射频消融治疗快速性心律失常
（1）阵发性室上性心动过速射频消融术：阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者，主要包括由房室结快径和慢径之间折返形成的房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室结和房室旁路之间折返形成的房室折返性心动过速（AVRT），经导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速成功率达到96.6%，复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9%。
经导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速的适应证包括：预激综合征合并阵发性心房颤动伴快速心室率；房室折返性心动过速或房室结折返性心动过速呈反复发作性者；房室折返性心动过速或房室结折返性心动过速合并有心动过速心肌病者；房室折返性心动过速或房室结折返性心动过速有血流动力学障碍者。但是，预激综合征无心动过速、无症状；房室折返性心动过速或房室结折返性心动过速发作次数少、发作时症状轻者不适宜做经导管射频消融治疗。
经导管射频消融治疗禁忌证包括：未控制的感染性心内膜炎与败血症、周身感染性疾病及局部脓肿者；有出血倾向或出血性疾病；严重电解质紊乱及酸碱失衡。急性心肌梗死、心肌炎；严重肝肾功能不全；外周静脉、腔静脉血栓栓塞症；心脏内血栓者。
经射频导管消融术并发症：①急性心脏压塞，病情稳定者可在超声指导下行心包穿刺引流术，严重者应在维持引流下立即行开胸手术修补。②完全性房室传导阻滞，多与消融部和放电能量有关，放电时严密监测和及时停止放电是重要的预防措施。③血胸或气胸，锁骨下静脉穿刺损伤动脉、胸膜或肺尖所致，病情严重者及时穿刺引流。
（2）心房颤动射频消融术：近年来，经导管射频消融治疗心房颤动取得了很大的进展，随机临床试验表明，在维持窦性心律方面，导管射频消融的效果显著优于药物治疗，但由于心房颤动射频消融术的操作难度和潜在严重并发症风险均显著高于常规导管射频消融治疗，故目前尚在有经验的电生理中心和医师的指导下进行。
经导管射频消融治疗心房颤动的适应证包括：年龄＜75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径＜50 mm、反复发作，症状严重且药物控制不满意的阵发性心房颤动患者。禁忌证则为：甲状腺功能亢进未满意控制；左心房血栓；急性心肌损伤（急性心肌梗死，急性心肌炎等）；有全身或穿刺部位的感染；有严重肺功能、肝功能、肾功能损伤或其他慢性疾病的患者。
心房颤动射频消融并发症：心脏穿孔；血栓或气栓栓塞；肺静脉狭窄；心房-食管瘘及膈神经损伤等。
（3）室性心律失常：经导管射频消融治疗主要适用于无明显器质性心脏病患者的室性心动过速（特发性室性心动过速，IVT）和单型性室性期前收缩。IVT约占室速的10%，经导管射频消融成功率较高，达90%；而继发于器质性心脏病的室性心动过速，也称病理性室速，其射频消融技术还处于发展之中。
经导管射频消融治疗室性心律失常的适应证包括：发作频繁、症状明显者的IVT、室性期前收缩；合并器质性心脏病的部分单形室速（血流动力学稳定、可重复诱发）；症状明显，动态心电图检查＞10 000/24小时的单型性室性期前收缩；症状明显，动态心电图检查＜10 000/24小时的单型性室性期前收缩；合并器质性心脏病的单形室速（血流动力学不稳定、不易重复诱发），或虽已植入ICD，但为减少自动除颤而行消融。禁忌证和相对禁忌证包括：多形室速及合并严重心肌病变的室速，目前治疗技术仍然不成熟；无症状，动态心电图检查＜10 000/24小时的单型性室性期前收缩。
经导管射频消融治疗室性心律失常的并发症：急性心脏压塞；完全性房室传导阻滞及冠状动脉狭窄等。
（陈 龙）