八、中医辨证施治
中风的记载首见于《黄帝内经》，对卒中昏迷的描述有“仆击”“大厥”“薄厥”之称，而半身不遂有“偏枯”“偏风”“身偏不用”等。《灵枢·刺节真邪论》认为其发生因为“虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去”；“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。《素问·生气通天论》说；“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，《素问·调经论》说：“血之与气并走于上，则为大厥”。那时已认识到神昏偏瘫一类疾病的发生与正虚邪中、情志郁怒及个人体质、饮食习惯、阴阳气机失调等有关，为后世对于本病的深入研究指明了正确的方向。
唐宋以前的医家对中风病，多从“内虚邪中”立论，治疗也常以祛除外风为主。唐宋以后的医家对中风病因病机的认识与前人不同，治疗本病也多运用开窍固脱、滋阴潜阳、平肝息风、通腑化痰、活血通络、清热除痰、健脾利湿、益气养血等治疗法则。中风的病因、病机及证治理论日趋完善。当代，明为心脑所主。病理基础则为肝肾阴虚。因肝肾随着对本病认识的不断深入，借助于各种现代仪器研究本病的病因病理、诊断治疗的报道愈来愈多，活血化瘀是近年来应用得最为广泛的一种治疗方法，提高了本病的治疗效果。各地相继研制了许多有确切疗效、使用方便的治疗中风病的新药，如清开灵、丹参注射液、灯盏花素注射液等等。为中风病的治疗提供了更多的选择。
（一）病因病机
1．病因
（1）内伤积损：素体阴亏血虚，阳盛火旺，风火易炽或年老体衰、肝肾阴虚、肝阳偏亢、复因将息失宜，致使阴虚阳亢，气血上逆，上蒙神窍，突发本病。正如《景岳全书·非风》说，“猝倒多有昏愦，本皆内伤积损颓败而然”。
（2）劳欲过度《素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张。”烦劳过度，耗气伤阴，易使阳气暴涨，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍；纵欲过度，房事不节，亦能引动心火，耗伤肾水，水不制火，则阳亢风动。
（3）饮食不节：嗜食肥甘厚味，辛香炙煿之物，或饮酒过度，致使脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，终致风火痰热内盛，窜犯络脉，上阻清窍。此即《丹溪心法·论中风》所言：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”
（4）情志所伤：五志过极，心火暴甚，可引动内风而发卒中，其中以郁怒伤肝为多。平素忧郁恼怒，情志不畅，肝气不舒，气郁化火，则肝阳暴亢，引动心火，气血上冲于脑，神窍闭阻，遂致猝倒无知。或长期烦劳过度，精神紧张，虚火内燔，阴精暗耗，日久导致肝肾阴虚，阳亢风动。此外，素体阳盛，心肝火旺之青壮年，亦有遇怫郁而阳亢化风，以致突然发病者。
（5）气虚邪中：气血不足，脉络空虚，尤其在气候突变之际，风邪乘虚入中，气血痹阻，或痰湿素盛，形盛气衰，外风引动内风，痰湿闭阻经络，而致㖞僻不遂。
2．病机
中风的形成虽有上述各种原因，但其基本病机总属阴阳失调、气血逆乱。病位在心脑，与肝肾密切相关。《素问·脉要精微论》说：“头者，精明之府。”李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为“元神之府”。“精明”“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言，因此可以认为神之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故猝然昏仆，不省人事。病理因素主要为风、火、痰、气、瘀，其形成与脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚，阳亢化火生风，或五志化火动风。脾失健运，痰浊内生或火热炼液为痰。暴怒血菀于上，或气虚无力推动，皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病，如风火相煽，痰瘀互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍，横窜经络，出现昏仆、失语、喝僻不遂。
病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。发病之初，邪气鸱张，风阳痰火炽盛，气血上菀，故以标实为主；如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气急速溃败，可以正虚为主，甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留，可留后遗症。
由于病位浅深、病情轻重的不同，中风又有中经络和中脏腑之别。轻者中经络，重者中脏腑。若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则见中经络之证，表现为半身不遂，口眼㖞斜，不伴神志障碍，若风阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑，则见中脏腑重证，络损血溢。瘀阻脑络，而致猝然昏倒，不省人事。因邪正虚实的不同，而有闭脱之分及由闭转脱的演变。闭证之中腑者，因肝阳暴亢或痰热腑实，风痰上扰，见㖞僻不遂，神志欠清，大便不通；中脏者，风阳痰火内闭神窍，脑络瘀阻，则见昏仆，不省人事，肢体拘急等闭证。因于痰火瘀热者，为阳闭；因于痰浊瘀阻者为阴闭。若风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，阴阳离决，则出现脱证，表现为口开目合，手撒肢冷，气息微弱等虚脱症状。由此可见，中风的发生，病机虽然复杂，但归纳起来不外虚（阴虚、血虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）六端。
恢复期因气血失调，血脉不畅而有后遗症。中脏腑者病情危重，但经积极抢救治疗，往往可使患者脱离危险，神志渐趋清醒，但因肝肾阴虚，气血亏损未复，风、火、痰、瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，而仍留有半身不遂，口歪或不语等后遗症，一般恢复较难。
（二）诊断依据
1．具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼㖞斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼㖞斜，半身不遂等。
2．多急性起病，好发于40岁以上年龄。
3．发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。
4．常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。
（三）病证鉴别
1．中风与口僻
口僻俗称吊线风，主要症状是口眼㖞斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。
2．中风与厥证
厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼㖞斜、言语不利等表现。
3．中风与痉证
痉证以四肢抽搐、项背强直，至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼㖞斜等症状。
4．中风与痿证
痿证可有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别。多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。
5．中风与痫证
痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地。与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，猝发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫，中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人。但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼㖞斜等症，亦与痫证不同。
（四）辨证论治
1．中经络
（1）风痰入络。
主症：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼㖞斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。
治法：祛风化痰通络。
方药：真方白丸子加减：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤、豨莶草。语言不清者，再加菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉细涩者，可酌加丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀。
（2）风阳上扰。
主症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼㖞斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。(https://www.daowen.com)
治法：平肝潜阳，活血通络。
方药：天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、山栀、牛膝。夹有痰浊、胸闷、恶心、苔腻，加陈胆星、郁金；头痛较重，加羚羊角、夏枯草以清肝息风；腿足重滞，加杜仲、寄生补益肝肾。
（3）阴虚风动。
主症：平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼㖞斜，言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。
治法：滋阴潜阳，息风通络。
方药：镇肝息风汤加减：白芍、天冬、玄参、枸杞、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤。痰热较重，苔黄腻、泛恶，加胆星、竹沥、川贝母清热化痰；心中烦热，加栀子、黄芩清热除烦。
2．中腑脏
（1）闭证。
①痰热腑实，主症：头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌㖞斜，舌强语謇或不语，神志欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。
治法：通腑泄热，息风化痰。
方药：桃仁承气汤加减：桃仁、大黄、芒硝、枳实、陈胆星、黄芩、全瓜蒌、桃仁、赤芍、丹皮。头痛、眩晕严重者，加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆；加生地、沙参、夜交藤养阴安神。
②痰火瘀闭，主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。
治法：息风清火，豁痰开窍。
方药：羚羊角（或山羊角）、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连、菖蒲、郁金。若痰热阻于气道，喉间痰鸣漉漉，可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊；肝火旺盛，面红目赤，脉弦劲有力，宜酌加龙胆草、山栀、夏枯草、代赭石、磁石等清肝震慑之品；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚，宜加生大黄、元明粉、枳实；痰热伤津，舌质干红，苔黄糙者，宜加沙参、麦冬、石斛、生地。
③痰浊瘀闭，主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，大小便闭，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉。
治法：化痰息风，宣郁开窍。
方药：涤痰汤加减：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕。兼有肝风者，加天麻、钩藤以平息内风；有化热之象者，加黄芩、黄连，见戴阳证者，属病情恶化，宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。
（2）脱证（阴竭阳亡）。
主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体松弛性瘫痪，舌萎，脉细弱或脉微欲绝。
治法：益气回阳，救阴固脱。
方药：参附汤合生脉散加味：人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉。阴不恋阳，阳浮于外，津液不能内守，汗泄过多者，可加龙骨、牡蛎敛汗回阳；阴精耗伤，舌干，脉微者，加玉竹、黄精以救阴护津。
3．恢复期
中风病急性阶段经抢救治疗，若神志渐清，痰主症：素有火渐平，饮食稍进，渐入恢复期，但后遗症有半身不遂，口歪、语言謇涩或失声等。此时仍须积极治疗并加强护理。
针灸与药物治疗并进，可以提高疗效。药物治疗根据病情可采用标本兼顾或先标后本等治法。治标宜搜风化痰，通络行瘀；肝阳偏亢者，可采用平肝潜阳法。治本宜补益气血，滋养肝肾或阴阳并补。
（1）风痰瘀阻。
主症：口眼㖞斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。
治法：搜风化痰，行瘀通络。
方药：解语丹加减：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花。痰热偏盛者，加全瓜蒌、竹茹、川贝母清化痰热；兼有肝阳上亢，头晕头痛，面赤，舌红苔黄，脉弦劲有力，加钩藤、石决明、夏枯草平肝息风潜阳；咽干口燥，加天花粉、天冬养阴润燥。
（2）气虚络瘀。
主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。
治法：益气养血，化瘀通络。
方药：补阳还五汤加减：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝。血虚甚，加枸杞、首乌藤以补血；肢冷，阳失温煦，加桂枝温经通脉；腰膝酸软，加续断、桑寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝。
（3）肝肾亏虚。
主症：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。
治法：滋养肝肾。
方药：左归丸合地黄饮子加减：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天、肉苁蓉补肾益精；附子、肉桂温补肾阳；夹有痰浊，加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。
（石一杰）