六、中医辨证施治
（一）病因诊断
1．肾精亏虚
痴呆多发于老年之人，年老在痴呆发病中占重要地位。脑为元神之府，神机之源，肾主骨生髓通脑，年老体衰，肾精日亏，脑髓失养而消减，脑髓空虚则记忆减退，愚笨呆傻，发为痴呆。《灵枢·天年》曰：“八十岁，魂魄离散，故言善误。”王清任曰：“高年无记性者，脑髓渐空。”《辨证录》谓：“人有老年而健忘者，近事不多记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也，人以为心血之涸，谁知是肾水之竭乎。”
2．脾肾亏虚
脾为后天之本，肾为先天之本，年老之人脏腑虚衰，常以脾肾俱虚多见，脾虚日久则先天之精不足，肾虚日久则后天之精不足，先后天之精不能上奉于脑，神明失养则神情涣散，呆滞善忘。《千金翼方》曰：“人年五十以上阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠惰。”
3．阴虚火旺
乙癸同源，肾精亏虚日久可损及肝阴，肝阴血亏虚日久可损及肾阴，肝肾不足，则肝阳易亢，肝风易动，扰及神明。或肝肾阴虚，虚火内生，阴虚火旺，上扰神明，或忧思抑郁，日久化火，耗伤阴精，上扰神明。心肾相交，则肾水不寒，心火不亢；心肾不交，肾精亏虚，则肾水不能上济心火，则心火偏亢，上扰神明，可发为痴呆。
4．痰浊蒙窍
脾虚水湿内停，肥胖痰湿内盛。久食肥甘厚味，痰浊内生，或七情所伤，肝气久郁，克伐脾土，或久病积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而形成痴呆。《石室秘录》亦曰：“呆病……实亦胸腹之中无非痰气……痰势最盛，呆气最深。”《医林绳墨》也指出：“有问事不知首尾，做事忽略而不记者，此因痰迷心窍也，宜当清痰理气，而问对可答，用之牛黄清心丸……若痴若愚，健忘而不知事体者，宜以开导其痰，用之芩连二陈汤。”张锡纯则言：“痰火上泛，痰塞其心与脑相连窍络，则致心脑不通、神明昏乱。”
5．气滞血瘀
“血脉和利，精神乃居。”七情内伤，忧思抑郁，肝气瘀滞，气滞血瘀，或痰浊水湿、心肝火郁，阻滞气血，血脉瘀滞，上阻清窍，脑髓失养，神机失用，而发痴呆。《医林改错》曰：“凡有瘀血也，令人善忘。”《类证治裁》云：“若血瘀于内，而善忘如狂。”
（二）病机诊断
1．发病
老年痴呆发于老年人，以起病缓慢，进行性加重为特点。初见记忆减退，近事善忘，渐至神情淡漠或精神错乱，性格改变，远事亦忘，不能识亲人，生活不能自理等。
2．病位
老年痴呆病位在脑，与心、肝、脾、肾四脏功能失调相关，尤与肾虚关系密切。
3．病性
老年痴呆为本虚标实，虚实夹杂。本虚即脏腑虚衰，包括精神、气血、阴阳等正气的衰少，以肾精亏虚为主，可累及肝、脾、心等脏器，而致两脏或多脏俱虚。标实主要是痰浊、瘀血为主，二者可同时并见而成痰瘀内阻，痰浊、瘀血蕴积日久则酿化成毒，毒邪以败坏形体为主。
4．病势
本病一般病势徐缓，逐渐加重，偶有进展迅速者。根据病情可将痴呆分为轻度、中度、重度。轻者可见神志淡漠，少言寡语，反应迟钝，善忘；重者常表现为闭门独居，终日不语，或自私固执，不修边幅，举止失当，哭笑无常，不知饥饱，生活不能自理。
5．病机转化
本病的发病机制是脏腑虚衰，痰浊瘀血内生，化毒为害，脑失所养，神机失用。在早期轻、中度痴呆中，本虚以肾精亏虚为主，标实以痰浊或瘀血为主，此期经辨证论治可使诸症减轻，延缓疾病进程。至晚期重度痴呆，本虚除肾精亏虚外，多累及肝、脾、心等脏器，而成肝肾阴虚，或脾肾两虚，或心肾同病，标实则以邪毒为主，可有痰毒、瘀毒、火毒等不同性质之毒，其共同特点是败坏脑络、脑髓，故此期缠绵难愈，且易变生他病而呈呆狂并作或呆癫并作。
基本病机为脑减髓消，痰瘀阻窍，火扰神明，神机失用；其证候特征以阴阳精气亏虚为本，以痰瘀痹阻脑窍邪实为标。其病性不外乎虚、痰、瘀、火。虚指脏腑虚损、肾精亏虚、气血不足，脑减髓消；痰指痰浊内生，蒙蔽清窍；瘀指血脉不利，瘀血阻窍；火指虚火偏亢，扰乱神明为主。
老年性痴呆初起多以虚为主或以实为主，日久虚实夹杂，痰瘀交结，浊毒内生，脑髓败坏而为难治之候。
（三）辨证分型
1．髓海不足证
神情呆滞，反应迟钝，远近无记，言不达意，失认失算等呆傻之症，伴有怠惰思卧，头晕耳鸣，发脱齿落，骨软萎弱，行走艰难，舌淡苔白，脉沉细弱，两尺无力。
2．脾肾阳虚证
表情呆滞，沉默少言，记忆匮乏，失认失算，口齿含糊，行动迟缓，神思不敏等愚笨之症，伴有倦怠乏力，腰膝酸软，四肢不温，纳呆流涎，腹胀便溏，或遗精遗尿，舌淡体胖，苔白滑，脉沉弱无力。
3．阴虚火旺证
表情呆钝，双目少神，沉默少语，善忘善惑，伴颧红盗汗，眩晕耳鸣，肌肤不荣，筋惕肉瞤，舌瘦色红少苔，脉沉弦细。
4．痰浊阻窍证
呆钝遗忘，口多流涎，或哭笑无常，情感淡漠，喃喃自语，或终日无语，哭笑无常，伴倦怠思卧，头重如裹，胸脘痞满，纳呆，舌淡苔腻，脉濡滑。
5．气滞血瘀证
神情呆滞，反应迟钝，记忆减退，言语謇涩等呆笨之症，伴肌肤甲错，两目晦暗，口干不欲饮，久病反复加重，或头痛如刺，舌质紫黯有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩。
（四）中医治疗
中医药对老年性痴呆的治疗历代均以辨证论治为主，也形成了不少专方，治疗方法涉及药物治疗、针灸治疗等方法，中药剂型涉及汤剂、中成药等不同剂型。随着中医药的不断发展，老年痴呆的中医药治疗更加多样化，形成了以辨病与辨证相结合，辨证论治与专方专药相结合，药物治疗与针灸、功能锻炼、心理干预等相结合的综合治疗模式。
1．治疗原则
疾病早期，实多虚少，实以痰瘀阻窍为主，治疗以化痰逐瘀，歼窍醒神，虚以肾精亏虚为主，治疗以填精补肾；病在中期，虚实并见，脏腑虚损，痰瘀阻窍并重，治疗以健脾、补肝肾、养心或平肝潜阳、化痰逐瘀、清火；疾病后期，虚多实少，实邪缠绵化毒，以肝脾肾亏虚为多，兼有痰瘀之毒，治疗以滋补肝脾肾为主，佐以化痰逐瘀解毒。
2．辨证论治
（1）髓海不足证。
临床表现：神情呆滞，反应迟钝，远近无记，言不达意，失认失算等呆傻之症，伴有怠情思卧，头晕耳鸣，发脱齿落，骨软萎弱，行走艰难，舌淡苔白脉沉细弱两尺无力。
治则治法：补肾益髓，填精养神。
中药处方：补肾益髓汤（验方）。
处方用药：熟地黄、山茱萸、紫河车、当归、山药、黄精、枸杞子、续断、远志、石菖蒲。
临证加减：气虚乏力加人参；夜寐不安加首乌藤、酸枣仁；遗精遗尿或五更泄泻加补骨脂、益智仁；大便秘结加肉苁蓉、何首乌。
（2）脾肾两虚证。
临床表现：表情呆滞，沉默少言，记忆匮乏，失认失算，口齿含糊，行动迟缓，神思不敏等愚笨之症，伴有倦怠乏力，腰膝酸软，四肢不温，纳呆流涎，腹胀便溏，或遗精遗尿，舌淡体胖，苔白滑，脉沉弱无力。
治则治法：补肾健脾，益气生精。
中药处方：还少丹加减。
处方用药：熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、杜仲、怀牛膝、益智仁、山药、石菖蒲、远志。
临证加减：脾肾阳虚为主证见四肢不温、腹痛喜按，五更泄泻者，加黑附子、干姜、肉豆蔻；脾气血两虚见气短乏力较甚、肌肉萎缩者，加黄芪、续断、紫河车；脾虚湿盛证见食少纳呆苔腻者，可减熟地黄、山茱萸用量，加陈皮、砂仁、薏苡仁。
（3）阴虚火旺证。
临床表现：表情呆钝，双目少神，沉默少语，善忘善惑，伴颧红盗汗，眩晕耳鸣，肌肤不荣，筋惕肉瞤，舌瘦色红少苔，脉沉弦细。
治则治法：滋阴降火，开窍醒神。
中药处方：左归饮加减。
处方用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、白芍、知母、黄柏、远志、石菖蒲、炙甘草。
临证加减：眩晕耳鸣加菊花、天麻，沙苑子；肝郁气滞加柴胡、郁金、香橼、白芍；心悸易惊加百合、琥珀；大便秘结加火麻仁、何首乌。
（4）痰浊阻窍证。
临床表现：呆钝嗜卧，情感淡漠，静而少语或喃喃自语，健忘，失认失算，哭笑无常，伴倦怠乏力，头重如裹，腹胀痞满，纳呆，舌淡苔腻，脉濡滑。
治则治法：健脾化痰，开窍醒神。
中药处方：转呆汤加减。
处方用药：红参、姜半夏、白术、茯苓、泽泻、石菖蒲、郁金、陈皮、胆南星、远志、炙甘草。
临证加减：若纳呆加砂仁、神曲、麦芽；若嗳气腹胀较甚加莱菔子、枳壳、术香；若呕吐痰涎较甚口淡无味，舌苔厚腻者加藿香、佩兰、薏苡仁、厚朴；痰热偏盛加竹茹、黄连。
（5）气滞血瘀证。
临床表现：神情呆滞，反应迟钝，记忆减退，言语謇涩等呆笨之症，伴肌肤甲错，两目晦暗，口干不欲饮，久病反复加重，或头痛如刺，舌质紫黯有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩。
治则治法：行气活血，醒脑开窍。
中药处方：通窍活血汤加减。
处方用药：赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、麝香、柴胡、枳壳、生地黄、白蒺藜、老葱。
临证加减：瘀血日久重用生地黄、当归，血虚明显者加鸡血藤、阿胶；久病气虚加黄芪、党参；头痛如刺加元胡、姜黄。
3．中成药
（1）复方苁蓉益智胶囊。(https://www.daowen.com)
药物组成：制何首乌、荷叶、肉苁蓉、地龙、漏芦。
功效：益智养肝，活血化浊，健脑增智。
主治：轻、中度血管性痴呆肝肾亏虚兼痰瘀阻络证。症见智力减退、思维迟钝、神情呆滞、健忘，或喜怒不定、腰膝酸软、头晕耳鸣。
用法：口服。一次4粒，一日3次。
（2）补肾益脑丸。
药物组成：鹿茸、红参、熟地黄、当归、茯苓、山药、枸杞子、补骨脂、麦冬、炒枣仁、远志、牛膝、玄参、五味子、川芎、朱砂。
功效：补肾生精，益气养血。
主治：用于肾虚精亏、气血两虚所致的心悸、气短、失眠、健忘、遗精、盗汗、腰腿酸软、耳鸣耳聋。
用法：口服。每次8～12丸，每日2次。
（3）益脑胶囊。
药物组成：龟甲胶、远志、龙骨、灵芝、五味子、麦冬、石菖蒲、党参、人参、茯苓。
功效：补气养阴，滋肾健脑，益智安神。
主治：用于神经衰弱，脑动脉硬化引起的体倦头晕，失眠多梦，记忆力减退等属于心肝肾不足，气、阴两虚患者。
用法：口服。每次3粒，每日3次。
（4）清宫寿桃丸。
药物组成：驴肾、鹿肾、狗肾、人参、麦冬、天冬、枸杞子、当归、地黄、益智仁、酸枣仁（炒）、蚕沙、分心木。
功效：补肾生精，益元强壮。
主治：用于肾虚衰老所致头晕疲倦，记忆力衰退，腰膝酸软，耳鸣耳聋，眼花流泪，夜尿多，尿有余沥。
用法：口服。每次50粒，每日2次。
（5）银杏叶提取物 。
银杏叶萃取物中的DHEA可以降低脑部脂质自由基的过氧化，修补神经纤维，重建视神经网络，提高大脑对缺氧的耐受性，增加大脑能量代谢，并维持大脑的正常运作。有研究显示，银杏叶提取物对痴呆患者出现的精神症状，延缓病程有效。
4．针灸
（1）体针辨证治疗。
①髓海不足证，临床表现：神情呆滞，反应迟钝，远近无记，言不达意，失认失算等呆傻之症，伴有怠情思卧，头晕耳鸣，发脱齿落，骨软萎弱，行走艰难，舌淡苔白脉沉细弱两尺无力。
治疗法则：补肾益脑。
针灸处方：百会、四神聪、照海、三阴交、内关、肾俞、太溪、关元。
方义解释：百会穴属督脉，能调理督脉，升提阳气，下降浊气，醒脑开窍。四神聪健脑益聪。照海补肾调阴宁神，可助百会补肾健脑之力。三阴交既可滋肾生水，又可柔肝调血，健脾化痰，益肾生髓。内关宁神定志。肾俞、太溪均为补肾要穴。关元主诸虚百损。
针刺方法：手法以补法为主，每日针1次，每次留针30分钟，每隔10分钟运针1次。
②阴虚火旺证，临床表现：表情呆钝，双目少神，沉默少语，善忘善惑，伴颧红盗汗，眩晕耳鸣，肌肤不荣，筋惕肉瞤，舌瘦色红少苔，脉沉弦细。
治疗法则：滋阴降火。
针灸处方：四神聪、神门、大陵、内关、肾俞、太溪。
针刺方法：肾俞、太溪用补法，太冲用泻法，余穴用平补平泻法。每次治疗30分钟，每日1次，治疗过程中间歇行针以维持针感。
临床加减：若肝火旺，烦躁者加太冲；夜寐不安重者加三阴交、安眠穴。
③脾肾两虚证，临床表现：表情呆滞，沉默少言，记忆匮乏，失认失算，口齿含糊，行动迟缓，神思不敏等愚笨之症，伴有倦怠乏力，腰膝酸软，四肢不温，纳呆流涎，腹胀便溏，或遗精遗尿，舌淡体胖，苔白滑，脉沉弱无力。
治疗法则：补肾健脾。
针灸处方：百会、四神聪、照海、三阴交、内关、气海、丰隆、脾俞。
方义解释：百会穴属督脉，能调理督脉，升提阳气，下降浊气，醒脑开窍。四神聪健脑益聪。照海补肾调阴宁神，可助百会补肾健脑之力。三阴交既可滋肾生水，又可柔肝调血，健脾化痰，益肾生髓。内关宁神定志。气海为补气理血之要穴。脾俞为补脾要穴。丰隆为胃经之络穴，能和胃气，化痰浊，清神志。
针刺方法：手法以补法为主，每日针1次，每次留针30分钟，每隔10分钟运针1次。
④痰浊阻窍证，临床表现：呆钝嗜卧，情感淡漠，静而少语或喃喃自语，健忘，失认失算，哭笑无常，伴倦怠乏力，头重如裹，腹胀痞满，纳呆，舌淡苔腻，脉濡滑。
治疗法则：化浊益智。
针灸处方：中脘、丰隆、内关、天枢、涌泉、风池。
方义解释：中脘能梳理中焦气机，化胃府之痰，是治痰要穴；丰隆为胃之大络，是治痰效穴；天枢能调理肠胃，理气和营；内关宽胸和胃，宁心安神；涌泉开窍醒脑。风池为息风要穴，有息风散风之功。
针刺方法：主穴以补法为主，配穴以泻法为主。每日针1次，每次留针30分钟，每隔10分钟运针1次。
⑤气滞血瘀证，临床表现：神情呆滞，反应迟钝，记忆减退，言语謇涩等呆笨之症，伴肌肤甲错，两目晦暗，口干不欲饮，久病反复加重，或头痛如刺，舌质紫黯有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩。
治疗法则：行气活血。
针灸处方：百会、本神、太阳、风池、神门、间使、血海。
针刺方法：百会、本神、太阳、风池、神门、间使、血海均用补法。每次治疗30分钟，间歇行针，每日1次。
临床加减：病久体虚者加心俞、脾俞、肾俞；肝郁善太息者加内关、阳陵泉、足三里等。
（2）头针。
取穴：额中线、定中线、顶颞前斜线、颞前线、颞后线。
针刺方法：根据病情选定头穴线常规消毒，斜刺皮下进针0.5～1.5寸，快速捻转，每5分钟1次，每次行针2分钟，治疗30～60分钟。每日1次。
（3）耳针。
取穴：脑、心、肝、肾、脾、皮质下、内分泌、神门等穴。
针刺方法：每次选穴3～5个。常规消毒，单侧治疗30分钟，两耳轮换，每日1次。也可用冰片、王不留行、磁珠等按压上述穴位，胶布固定。每3日换1次。
（4）水针。
取穴：足三里、三阴交、风池。
针刺方法：每次选1穴，注入维生素B120.5 mL，每日1次。交替使用。
（5）电针。
取穴：百会、四神聪、肾俞、太冲、关元、三阴交、足三里。
针刺方法：进针得气后行捻转补法，上穴接G6805电针治疗仪，连续波，频率为2～4次/s，强度以穴位局部肌肉可见抽动或患者耐受为度，留针30分钟，每日1次，针6天停1天。
（6）灸法。
取穴：百会、神庭、四神聪、丰隆、大椎、风府、神门、内关、合谷、风池、足三里、解溪、太冲、心俞、肾俞、肝俞。
施灸方法：每次取3～5穴位进行艾灸治疗。每个穴位灸10～15分钟，每日1次。
（7）耳穴埋豆。
取穴：心、肝、肾、枕、脑点、神门、肾上腺。
操作：术者一手持耳轮后上方，另一手持探棒由上而下在选区内找敏感点，乙醇消毒皮肤，将粘有王不留行药籽的小方块药用布胶布贴于所选穴位上，用拇、食指腹按压1～3分钟。观察有无酸、胀、痛等“得气”感。每穴每次按揉1～3分钟，每日至少3次。
每次留穴3～5天，连续四周为1个疗程。
（8）脑循环综合治疗仪 。
脑循环综合治疗仪是一种小脑顶核电刺激治疗仪（非药物性治疗），采用生物信息模拟技术及计算机软件技术合成脉冲组合波形，通过粘贴于两耳侧乳突的电极贴片，无创引入小脑顶核，对人的脑部进行电刺激，脑内固有的神经传导通路受到特定的电刺激，会影响脑循环和脑血管自动调节功能，扩张大脑血管，改善脑微循环，显著增加脑部血流量，启动脑内源性神经保护机制，保护神经细胞，促进神经功能恢复，稳定大脑细胞膜的电兴奋性，提高智力。
取穴：百会、四神聪、神庭、本神。
操作：将电极黏附于穴位，每个穴位30分钟，每日1次。
（石一杰）