五、西医治疗
由于AD的病因及发病机制未明，治疗尚无特效疗法，以对症治疗为主。包括药物治疗改善认知功能及记忆障碍；对症治疗改善精神症状；良好的护理延缓病情进展。药物和康复治疗以改进认知和记忆功能，保持患者的独立生活能力，提高生存质量为目的。
（一）药物治疗
1．胆碱酯酶抑制药
该类药物改善AD认知功能的效果最为肯定。胆碱酯酶抑制药增加突触间隙乙酰胆碱含量，是现今治疗轻、中度AD的一线药物。研究表明，胆碱酯酶抑制药除抑制胆碱酯酶外，另与作用于淀粉样蛋白前体代谢及分泌酶、抗A细胞毒作用、抗氧化、抗自由基损伤作用有关。主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。
（1）盐酸多奈哌齐：属六氢吡啶衍生物，为选择性脑内乙酰胆碱酯酶抑制药。它可通过增强胆碱能神经的功能发挥治疗作用。它可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解，从而提高乙酰胆碱的浓度。随着病程的进展，功能完整的胆碱能神经元渐趋减少，多奈哌齐的作用可能会减弱。目前尚无证据表明多奈哌齐可以改变痴呆的基础病程。用于轻度或中度阿尔茨海默型痴呆症状的治疗。初始用量每次5 mg（1片），每日1次，睡前服用；并至少将初始剂量维持1个月，才可根据治疗效果增加剂量至每次10 mg（2片），仍每日1次。最大推荐剂量为每日10 mg。停止治疗后，盐酸多奈哌齐的疗效逐渐减退，中止治疗无反跳现象。对于肾功能不全及轻度至中度肝功能不全者，盐酸多奈哌齐的清除不受影响。常见不良反应包括：恶心、腹泻、失眠、呕吐、肌肉痉挛、乏力、倦怠与食欲缺乏，症状通常轻微且短暂，不必调整剂量，连续服药症状可缓解。较少见的不良反应包括头痛、头晕、精神紊乱（幻觉、易激惹、攻击行为），体重减轻，视力减退，胸痛，关节痛，抑郁，多梦，嗜睡，皮疹，胃痛，胃肠功能紊乱，尿频或无规律。
报道的极少不良反应有昏厥、心动过缓或心律失常，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，心脏杂音，癫痫或黑粪。
（2）重酒石酸卡巴拉汀（利斯的明、利伐的明、艾斯能）：是一种氨基甲酸类脑选择性乙酰胆碱酯酶抑制药，通过延缓功能完整的胆碱能神经元对释放乙酰胆碱的降解而促进胆碱能神经传导。动物实验结果表明，重酒石酸卡巴拉汀能选择性增强脑皮质和海马等部位乙酰胆碱的效应。所以，可以改善阿尔茨海默病患者胆碱能介导的认知功能障碍。另外，胆碱酯酶抑制药可以减慢β-淀粉样前体蛋白（β-APP）片段的形成。用于治疗轻、中度阿尔茨海默型痴呆的症状。服药方法：每日2次，与早、晚餐同服。起始剂量：1.5 mg，每日2次。递增剂量：推荐起始剂量为1.5 mg，每日2次；如患者服用至少2周以后对此剂量耐受良好，可将剂量增至3 mg，每日2次；当患者继续服用至少2周以后对此剂量耐受良好，可逐渐增加剂量至4.5 mg，以至6 mg，每日2次。倘若治疗中出现不良反应（如恶心、呕吐、腹痛或食欲缺乏等）或体重下降，应将每日剂量减至患者能耐受的剂量为止。维持剂量：1.5～6 mg，每日2次；获得最佳疗效的患者应维持其最高的且耐受良好的剂量。每日最高推荐剂量：6 mg，每日2次。肾或肝功能减退患者服药不必调整剂量。常见不良反应为胃肠道反应，包括恶心（38%）和呕吐（23%），特别是在加量期。在临床试验中发现，女性患者更易于出现胃肠道反应和体重下降。
（3）氢溴酸加兰他敏：加兰他敏又称雪花莲胺碱，最早是在石蒜科植物石蒜或黄花石蒜等植物中提取分离得到的生物碱，属于具有较高选择性、竞争性及可逆性的乙酰胆碱酯酶抑制药，能透过血-脑脊液屏障，使受阻碍的神经肌肉传导恢复，改善各种末梢神经障碍的肌肉麻痹状态，具有独特的双重作用机制，能同时调节烟碱乙酰胆碱受体和抑制乙酰胆碱酯酶活性。加兰他敏在神经突触中，通过与乙酰胆碱竞争同胆碱酯酶的结合，阻断胆碱酯酶对乙酰胆碱的分解，以增加脑内乙酰胆碱的浓度，从而改善患者的学习、记忆和认知功能。用于治疗轻度至中度阿尔茨海默型痴呆症状。口服，每日2次，建议与早餐及晚餐同服。起始剂量：推荐剂量为每次4 mg，每日2次，服用4周。治疗过程中保证足够液体摄入。维持剂量：初始维持剂量为每次8 mg，每日2次，此剂量下，患者至少维持4周。医师在对患者临床疗效及耐受性进行综合评价后，可以将剂量提高到临床最高推荐剂量，每次12 mg，每日2次。不良反应：神经系统常见有疲劳、头晕眼花、头痛、发抖、失眠、梦幻。罕见有张力亢进、感觉异常、失语症等。胃肠系统有腹胀、反胃、呕吐、腹痛：腹泻、畏食及体重减轻、消化不良等。心血管系统可见心动过缓、心律失常。低血压罕见。血液系统：贫血可见，偶见血小板减少症。内分泌和代谢系统：偶见血糖增高，曾有低钾血症的报道。心绞痛和心动过缓的患者禁用；严重哮喘或肺功能障碍的患者禁用；重度肝损害者禁用；重度肾损害者禁用；机械性肠梗阻患者禁用。
（4）石杉碱甲：是从石杉属植物千层塔中分离提取的一种新生物碱，具有明显的抗胆碱酯酶作用。适用于良性记忆障碍，提高患者指向记忆、联想学习、图像回忆、无意义图形再认及人像回忆等功能，对痴呆患者和脑器质性病变引起的记忆障碍有改善作用。口服，每次0.1～0.2 mg，每日2次，疗程1～2个月，或遵医嘱。根据病情和药后反应，用量和疗程可酌情增减。每日剂量不得超过0.45 mg。
不良反应一般不明显，剂量过大时可引起头晕、恶心、胃肠道不适、乏力等反应，一般可自行消失，反应明显时减量或停药后缓解、消失。癫痫、肾功能不全、机械性肠梗阻、心绞痛等患者禁用。
2．兴奋性氨基酸受体拮抗药
该类药物改善AD认知功能的效果最为肯定。
AD脑内兴奋性氨基酸含量降低。N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体开放是完成记忆长时程效应的一个重要环节。AD时NMDA受体处于持续的轻度激活状态，导致记忆长时程效应缺失，认知功能受损，同时引发钙超载、细胞凋亡等兴奋性氨基酸毒性。兴奋性氨基酸受体拮抗药则对此过程有改善作用。盐酸美金刚是其中的代表性药物。
盐酸美金刚是一种电压依赖性、中等程度亲和力的非竞争性NMDA受体拮抗药。它可以阻断谷氨酸浓度病理性升高导致的神经元损伤。用于治疗中重度至重度阿尔茨海默型痴呆。成年人每日最大剂量20 mg。为了减少不良反应的发生，在治疗的前3周应按每周递增5 mg剂量的方法逐渐达到维持剂量，具体如下：治疗第1周的剂量为每日5 mg（半片，晨服），第2周每日10 mg（每次半片，每日2次），第三周每日15 mg（早上服1片，下午服半片），第4周开始以后服用推荐的维持剂量每日20 mg（每次1片，每日2次）。美金刚片剂可空腹服用，也可随食物同服。本品的不良事件总发生率与安慰剂水平相当，且所发生的不良事件通常为轻、中度。本品的常见不良反应（发生率低于2%）有幻觉、意识混沌、头晕、头痛和疲倦。少见的不良反应（发生率为0.1%～1%）有焦虑、肌张力增高、呕吐、膀胱炎和性欲增加。
3．脑代谢增强药
该类药物可能对痴呆治疗有效。
（1）吡拉西坦：增进脑细胞腺苷酸激酶活性，促进ATP的形成及转运、增加葡萄糖的利用，增加蛋白、酯类及RNA的合成。不良反应轻微，常见的有口干、食欲缺乏、睡眠欠佳等。
（2）茴拉西坦：能增强神经元突触内磷脂酶活性，并能激活脑细胞内腺苷酸激酶，增加脑内ATP含量，促进大脑半球的信息传递功能，临床有促进记忆作用，对多发性梗死性痴呆有一定的疗效。
（3）奥拉西坦：可促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成，促进脑代谢，透过血-脑脊液屏障，对特异性中枢神经通路有刺激作用，可改善智力和记忆。适用于轻、中度血管性痴呆、老年性痴呆及脑外伤等症引起的记忆与智能障碍。
其他还有普拉西坦、奈非西坦等。
4．麦角衍生物
该类药物目前尚无足够证据证明对痴呆有治疗作用。
（1）双氢麦角碱：改善脑神经传递，对多巴胺和5-HT受体有兴奋效应和对α受体有阻断效应。改善受损的脑代谢功能，并缩短脑循环时间，引起脑电活动的改变。对脑衰老引起的各种精神退化和行为异常的表现，如头晕、头痛、注意力不集中、没有进取心、易忘症、缺乏主动性、抑郁、孤僻、生活不能自理有一定疗效。
（2）尼麦角林：可通过促进细胞介质-多巴胺的转换，起到刺激神经传导、改善精神情绪异常的作用并可通过促进蛋白的合成，改善脑细胞的新陈代谢，起到提高记忆力的作用。临床应用有改善脑动脉硬化及脑卒中后遗症引起的意欲低下和情感障碍，如反应迟钝、注意力不集中、记忆力衰退、缺乏意念、忧郁、不安等作用。新发心肌梗死、急性出血、严重的心动过缓、直立性调节血压功能障碍、出血倾向患者禁用。
5．钙离子拮抗药
该类药物目前尚无足够证据证明对痴呆有治疗作用。
（1）尼莫地平：本品为第二代钙拮抗药。它可有效地调节细胞内钙离子的浓度，维持细胞的正常生理功能。此药有改善脑血流量和脑细胞代谢的作用。
（2）氟桂利嗪：在缺血状态下，可抑制脑血管收缩，增加红细胞变形能力，能防止因缺血等原因导致的细胞内病理性钙超载而造成的细胞损害。通过缓解血管痉挛，抑制血管收缩物质引起的持续性血管痉挛，减少神经细胞的损伤。
6．影响自由基代谢的药物
该类药物主要包括具有抗氧化作用的维生素E和雌激素等，但目前尚无充分的证据证明治疗AD有效。
（1）维生素E：有很强的抗氧化作用，可以保护机体免受自由基损伤，抗动脉粥样硬化，保护维生素A、维生素C及微量元素硒的活性，延缓细胞因氧化而老化，消除脂褐素在细胞中的沉积，减缓细胞的衰老过程。
（2）雌激素：有抗氧化、减少淀粉样蛋白沉积对细胞损伤、促进神经元的修复、防止神经细胞死亡的作用。使用雌激素治疗老年痴呆症可以缓解患有老年痴呆症女性的症状，并可能延缓患者病情的发展。
7．其他
（1）他汀类药物：是治疗高脂血症的药物，一些研究发现其能降低AD的发病率，但也有研究证明无此效果。
（2）非甾体抗感染药：可通过抑制与老年斑形成有关的炎症反应，如抑制小胶质细胞增生或干扰老年斑形成而延缓老年痴呆的发病。流行病学的研究提示，经常服用阿司匹林或消炎镇痛药物的老年人患AD和认知障碍的危险性明显降低。小剂量阿司匹林可以减缓老年痴呆症恶化，这可能因为阿司匹林具有增加脑血流量、防止血液凝固的作用。但尚无充分证据表明对AD有治疗效果。
（二）非药物治疗
1．记忆、智力训练
对老年性痴呆患者来说，记忆与智力训练非常重要。这些训练包括：数字概念与计算能力训练；常识训练；社会适应能力训练；思维灵活性及逻辑联想训练，可利用拼图等帮助训练；分析和综合能力训练；理解和表达能力训练；记忆力训练，包括短时记忆、长时记忆等。
2．怀旧干预
研究发现，对痴呆患者进行怀旧干预，在一定程度上有助于恢复记忆及认知能力，改善情绪及行为，忆旧过程可称之为生命复习。(https://www.daowen.com)
3．音乐疗法
通过合唱、演奏、欣赏等，可使患者回忆过去，促进联系，安定情绪。研究认为，音乐可以改善人的神经解剖结构，刺激大脑左半球的某些区域如语言中枢，从而产生疗效。音乐具有催眠效果，播放音乐引导患者逐渐回到自己的童年生活，回忆过去生活的种种经历，音乐可促进AD患者的睡眠，利用护理照料。
4．作业疗法
根据患者的功能状态，选择其感兴趣的事情进行训练，如积木、拼版、书法、绘画等。使其集中精神、注意力、记忆力，增强体力及耐心，增强对生活的信心，改善情绪，增加快乐感。
5．运动疗法
给予改善运动功能的训练，包括利用某些辅助器材，防止肌肉萎缩及挛缩，改善关节功能。
（三）老年性痴呆精神行为症状的治疗
治疗精神行为症状的目的是减轻患者症状，提高患者、家属或照料者生活的安全性和舒适性。如果症状为轻度，危险程度很小，尽可能以非药物治疗（心理治疗）来改善症状。非药物治疗以支持性心理治疗为主，医师通过语言、情感和行为来影响患者的心理和行为，进而改善或解除症状。
精神症状的处理首先要分析精神病性症状的原因，尤其应注意药源性因素，如多巴胺制剂能加重患者的视幻和认知损害等。在去除病因的前提下，可先选择环境及心理行为的干预措施。若改善智能药物治疗后，精神症状无好转，对幻觉妄想、兴奋躁动、谵妄症状明显者选择抗精神病治疗。
精神行为症状与认知功能损害有关，认知功能改善，精神行为症状也会减轻。研究表明，胆碱酯酶抑制药和谷氨酸受体拮抗药具有显著改善精神行为症状的效果，促认知药应作为痴呆患者治疗精神行为症状的基础用药。
严重的精神行为症状需使用精神药物治疗。使用精神药物与否应根据患者的痛苦水平和症状对患者及照料者的危害程度来确定。如果症状使患者很痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为，使患者或他人处于危险之中，则是药物治疗的适应证。在精神药物治疗前应明确症状类型，以便选择合适的药物。由于精神药物有许多不良反应，故不管使用什么药物治疗，都必须对疗效进行认真评价并根据病情变化调整治疗方案。随着痴呆的进展，精神行为症状可能加重或减轻，应相应地增加或减轻剂量，更换药物或停药。治疗痴呆精神行为症状的药物主要有抗精神病药、抗抑郁药和抗焦虑药。
1．抗精神病药
抗精神病药主要治疗幻觉、妄想、冲动攻击行为等精神病性症状，可以分为典型（或传统）抗精神病药和非典型（新型）抗精神病药两类。常用的典型抗精神病药包括氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯普噻吨、舒必利等。非典型抗精神病药主要有氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平。
典型抗精神病药的不良反应相对较多，主要是锥体外系不良反应、抗胆碱能不良反应、过度镇静、直立性低血压和迟发性运动障碍。锥体外系反应和迟发性运动障碍都可能加重患者的失用症状和原有的帕金森综合征；抗胆碱能不良反应可加重认知功能缺损及原有的心脏疾病；过度镇静和直立性低血压易使患者跌倒和骨折。非典型抗精神病药除氯氮平外，上述不良反应相对较少，比较适合老年痴呆患者的治疗，其中氯氮平较少引起锥体外系不良反应。但它易致白细胞减少，应定期监测外周血象。
2．抗抑郁药
抑郁是痴呆患者的常见表现，有效的抗抑郁治疗还能改善认知功能和患者的生活质量。伴抑郁的痴呆患者即使不符合抑郁诊断标准也应考虑药物治疗。
临床常用的抗抑郁药以其作用机制的不同大体分为六类：混合的再摄取抑制药主要为三环类抗抑郁药物，代表药物是阿米替林、多塞平、丙米嗪；选择性5-羟色胺再摄取抑制药，代表药物是氟西汀、帕罗西丁、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药，代表药物是文拉法辛；可逆性单胺氧化酶A抑制药，代表药物是吗氯贝胺；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺传导增强药，代表药物是米氮平；选择性去甲肾上腺素再摄取抑郁药，代表药物是瑞波西汀。
各种抗抑郁药的疗效差异不大，有效率多在70%～80%，但不良反应差别很大。三环和四环类抗抑郁药通常有明显的抗胆碱和心血管系统不良反应，包括视物模糊、口干、心悸、尿潴留、麻痹性肠梗阻、加重或诱发老年患者的闭角型青光眼、直立性低血压、心脏传导阻滞等，老年痴呆患者应慎用。
选择性5-羟色胺再摄取抑制药是目前治疗老年抑郁症的首选药物。该类药物的有效治疗剂量分别为：氟西汀20 mg/d，帕罗西汀10～20 mg/d，舍曲林25～50 mg/d，氟伏沙明25～50 mg/d，西酞普兰10～20 mg/d。少数疗效欠佳者，剂量可适当增加。选择性5-羟色胺再摄取抑制药的不良反应比三环和四环类抗抑郁药要小得多，而且服用方便，每天只要服药1次，比较适合老年患者使用，这类药的不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、激惹、失眠、静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。各种选择性5-羟色胺再摄取抑制药引起的上述不良反应的严重程度和频率可有不同，如帕罗西汀、氟伏沙明具有一定的镇静作用，可在一定程度上改善睡眠；氟西汀引起失眠、激越的可能性较大，适合用于伴有淡漠、嗜睡的患者。使用选择性5-羟色胺再摄取抑制药时还应考虑其对肝P450酶的影响，因为老年患者常共患有多种躯体疾病，需要同时使用其他治疗躯体病的药物。相对而言，舍曲林和西酞普兰对肝P450酶的影响较小，安全性要高些。
抗抑郁药文拉法新和米氮平是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药，其作用机制与三环类抗抑郁药有相似之处，但抗胆碱及心血管系统的不良反应小，耐受性也比较好，起效比选择性5-羟色胺再摄取抑制药要快些，可酌情选用，但目前用于老年人的临床研究较少。
3．抗焦虑药
主要是苯二氮䓬类药，用于焦虑、激惹和睡眠障碍的治疗。对于老年性痴呆患者，只有睡眠障碍或焦虑激惹，才考虑使用苯二氮䓬类药。
苯二氮䓬类药的差异主要是半衰期的长短和镇静作用的强弱。一般可分为长效制剂如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等；中效制剂如阿普唑仑、劳拉西泮等；短效制剂如三唑仑、咪达唑仑等。半衰期较短的药物多用于入眠困难，半衰期较长的药物适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。
苯二氮䓬类药的常见不良反应有嗜睡、头晕、共济失调、记忆障碍、呼吸抑制、耐药、成瘾、撤药综合征等。苯二氮䓬类药能增强乙醇和抗精神病药的镇静作用，突然停药可致抽搐，使用时应加以注意。半衰期短的药物，记忆障碍、撤药综合征较多；半衰期长的药物，嗜睡、运动损害较重。治疗痴呆患者的睡眠障碍是为了减少或减轻失眠、易醒和夜间模糊，以增加患者的舒适，减轻家属和照料者的痛苦。
（四）并发症及其治疗
老年性痴呆的并发症预防与治疗十分重要，多数患者最终死于感染等并发症。
1．饮食过度或营养不良
有的患者不知饥饱，引起饮食过度，造成过度肥胖或胃肠不适，甚者胃肠出血或穿孔。对于该类患者要合理限制饮食，平衡营养，对已经造成胃肠出血的患者及时给予止血、抑酸、保护胃黏膜等治疗，穿孔者要及时手术治疗。
有的患者因吞咽障碍或胃肠功能障碍或食欲缺乏等造成摄入不足，引起营养不良的要加强营养支持治疗。对吞咽障碍者要及时胃管置入，鼻饲饮食。
2．水电解质紊乱
痴呆患者因照料不周、吞咽困难、摄入不足等原因，容易造成水电解质紊乱，要及时补充，予以纠正，保证水电解质的平衡。
3．吸入性肺炎或窒息
不少老年性痴呆患者吞咽障碍，容易合并吸入性肺炎或窒息。这类患者要及时放置胃管，鼻饲饮食，合并肺炎者要及时给予抗菌等治疗。
4．长期卧床易发生压力性损伤、便秘或血栓栓塞性疾病
部分老年性痴呆患者长期卧床，易发生压力性损伤、便秘或血栓栓塞性疾病。这类患者要注意定时翻身拍背、更换衣被等。对已合并压力性损伤者要注意保持局部干燥，清除腐肉，及时抗感染。对于便秘者合理膳食、服用通便药，保持大便通畅。合并血栓栓塞性疾病者及时给予抗凝、抗血小板等治疗。
5．泌尿道感染
部分老年性痴呆患者大、小便失控，容易合并泌尿道感染，在注意清洁卫生的同时，要注意及时给予抗感染治疗，必要时放置导尿管。
6．外伤或骨折
老年性痴呆患者部分合并精神行为异常，或服用抗精神、焦虑等药物，加之部分老年人骨质疏松，容易合并骨折、外伤，对此要及时进行处理，必要时手术治疗。