四、辨证论治
（一）辨证要点
1．辨虚实
老年尿路感染易于反复发作，顽固不愈，可导致脾肾两虚。脾气亏虚，中气下陷，清浊升降失调，可见小腹胀满重坠；肾气亏虚，一方面御邪无力，外邪易于侵袭，导致尿路感染，另一方面膀胱与尿道祛邪无力，或因前列腺增生、结石等阻滞，腑气不通，不能将病邪从膀胱与尿道彻底祛除，导致不通则痛；或因秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋，小便刺痛；湿热蕴结不下，以致气化不利，小便如脂如膏。
2．辨六淋
热淋起病急骤，或伴有发热、小便色热、溲时灼痛、腹痛拒按；膏淋证见小便混浊如米泔水，而滑腻如脂膏；血淋溺血而痛；气淋少腹胀满，尿有余沥；劳淋遇劳即发，小便淋漓不止；石淋以小便排出砂石为主症。
（二）治疗原则
老年尿路感染治疗当以益肾为主，通利为辅，一方面补益肾气，另一方面通气利水。根据“实则清利，虚则补益”原则，分别采用清热利水通淋、清肝泻火通淋、滋阴清热、健脾益气温中、温肾健脾等法治之，但不宜过用苦寒之品，免伤正气。
（三）证治分类
1．脾肾亏虚证
症状：久淋不愈，遇劳则小便频数，淋沥不已，时作时止，面浮足肿，神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳差腹胀，大便溏薄。舌质淡胖，苔白腻略黄，脉沉细弱。
证候分析：病久邪气伤正，脾肾两虚，湿浊留恋，以肾虚为主，膀胱气化无权，故久淋不愈，遇劳则小便频数，淋沥不已，时作时止；脾阳不足，运化无力，水湿内停则面浮足肿，神疲乏力，纳差腹胀，大便溏薄；肾阳亏虚，不能温煦肌肤，腰府失养则畏寒肢冷，腰膝酸软；舌质淡胖，苔白腻略黄，脉沉细弱皆为脾肾亏虚之征。
治法：补肾健脾，利湿化浊。
代表方：无比山药丸加减。
常用药：山药、茯苓、泽泻健脾利湿，熟地黄、山萸肉、菟丝子、巴戟天、杜仲、怀牛膝、五味子、肉苁蓉、赤石脂益肾固涩。
偏于脾阳虚者，加黄芪、党参、干姜扶助中阳；偏于肾阳虚者，重用菟丝子、巴戟天补益肾阳；尿检有蛋白者，加蚕蛹、金樱子、芡实固摄精微。
2．肾阴不足证
症状：小便淋沥，解溺隐痛或尿末疼痛，腰痛隐隐，五心烦热，午后低热，颧红，或有盗汗。舌红少苔，脉细数。
证候分析：年老体虚，肾阴不足，虚火灼络则小便淋沥，解溺隐痛或尿末疼痛；腰为肾之府，肾阴不足，精气亏虚，则腰痛隐隐；阴虚阳亢，虚火内生，迫津外泄，则五心烦热，午后低热，颧红，或有盗汗；舌红少苔，脉细数皆为肾阴不足之征。(https://www.daowen.com)
治法：滋阴补肾，清热利湿。代表方：知柏地黄汤加减。
常用药：知母、黄柏、丹皮、泽泻清热泻火，茯苓、熟地黄、山药、山萸肉滋阴补肾。
骨蒸潮热，加青蒿、鳖甲、地骨皮清虚热；目干涩者，加枸杞子、菊花清养肝窍。
3．膀胱湿热证
症状：小便频数，点滴而下，尿色黄赤，灼热刺痛，急迫不爽，痛引脐中，腰痛拒按，或寒热起伏，口苦呕恶，或大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，故见小便频数，灼热刺痛，尿色黄赤；湿热壅遏，气机失宣，则小便点滴而下，痛引脐中；腰为肾之府，湿热阻滞肾络，则腰痛拒按；若湿热侵犯少阳，枢机不利，可见寒热起伏，口苦呕恶；热甚波及阳明，则大便干结；舌质红，苔黄腻，脉滑数为膀胱湿热之征。
治法：清热泻火，利水通淋。
代表方：八正散加减。
常用药：车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、通草清热利湿，利尿通淋；栀子清泄三焦湿热；大黄清热泻火；甘草梢引药入经，调和诸药。
腹胀便秘，加枳实，并加重大黄用量以行气通便；小腹坠胀疼痛，加川楝子、乌药疏肝泄热，行气止痛；血尿明显者，加小蓟、白茅根凉血止血；尿中夹有砂石，小便艰涩，加金钱草、海金沙通淋止痛；小便混浊，沉淀如絮状，加萆薢、石菖蒲利湿去浊。
4．肝胆郁热证
症状：小便淋漓，溺出痛如刀割，尿色黄赤，痛引胁下，或见阴肿，烦躁易怒，口苦咽干。舌质红，苔黄腻，脉弦数。
证候分析：足厥阴肝经循行于两胁，绕阴器，抵少腹。肝失疏泄，气郁化火，肝胆郁热循经下注，则小便淋漓，溺出痛如刀割，痛引胁下，或见阴肿；郁热化火，灼伤血络，则尿色黄赤；年老肝肾之阴不足，肝阳上亢则烦躁易怒；肝经郁热，挟胆气上溢则口苦咽干；舌质红，苔黄腻，脉弦数为肝胆郁热之征。
治法：泻肝利胆，清热利湿。
代表方：龙胆泻肝汤加减。
常用药：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、通草、车前子导热下行；当归、生地黄养阴和肝；柴胡疏肝利胆。
大便干结，加生大黄利湿攻积；小便灼热，疼痛较剧者，加知母、黄柏、竹叶、滑石清热利湿止痛。