十、中医辨证施治
类风湿关节炎多归属于祖国医学“痹病”之范畴。早在马王堆汉墓出土的竹简帛书中，便有“疾畀（痹）”“踝足畀（痹）”“畀（痹）痛”等记载。其后，《黄帝内经》中关于痹病有了较为系统的论述，如“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，并提出行痹、痛痹、着痹及骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹之分。 由于类风湿关节炎为病顽固难愈、迁延反复，疼痛遍历多个关节，且有骨骼的变形破坏等特点，不同于一般的痹病，后世又有“鹤膝风”“鼓槌风”“历节”“白虎病”“血痹”“尪痹”“顽痹”等多个病名。在1994年由国家中医药管理局将尪痹病名列入《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》中，逐渐推广应用。就发病而言，主要包括邪盛和正虚两方面。邪盛是痹病发生的重要条件。外感风、寒、湿、热等邪气，扰乱经络气血，导致运行不畅，甚则痹阻不通而为病。多见于痹病初起，此时发病较快，来势较急，病程较短，故以邪实为主。而正虚则是痹病发病的根本。只有正气亏虚，外邪才可袭而为病。气血不足，营卫失调，或脏腑功能衰弱，精血耗伤或化生不足，机体失于濡养，抵御外邪能力下降，故而易致邪气侵袭筋骨肌肉而为痹。
（一）病因病机
1．湿热痹阻
《金匮要略》中对湿热之邪致痹有所论及，如“湿家为病，一身尽痛，发热”。叶天士在《临证指南医案·卷七·痹》言：“从来痹证，每以风寒湿之气杂感主治。召恙不同，由于暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络”。因外感风湿之邪入里化热，或风寒湿痹日久不解、蕴而化热，或湿热之邪直中入里，或嗜食辛辣肥甘、酿生湿热，致湿热交蒸，病程缠绵难解，久而致关节筋骨损伤。
2．寒湿痹阻
因久居湿地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、冒雨涉水等致风寒湿邪内侵，气血运行痹阻，凝滞筋骨关节，此多见于痹证之初。
3．寒热错杂
寒热错杂证，即寒证和热证交错，同时出现的病症，是机体脏腑阴阳失调的结果。临床上不论是寒证兼见热象，或热证兼见寒象，或寒热并见皆可归为寒热错杂证。
4．痰瘀痹阻
《杂病源流犀烛·诸痹源流》说：“痹者，闭也。三气杂至，壅闭经络，气血不行，不能随时祛散，故久而为痹。”指出气血运行不畅，脉络痹阻是痹症的主要病理环节。王清任在《医林改错》中明确提出“痹证有瘀血”，创身痛逐瘀汤以治之，疗效颇佳。痹病日久，“血停为瘀，湿凝为痰”，痰瘀胶结，与外邪相和，闭阻经络，深入骨骱，愈使疾病缠绵难愈。
5．肝肾亏虚
《诸病源候论》中提出本病乃“风湿乘虚搏于肾经”，王肯堂进一步明确指出：“痹证有风、有湿、有寒、有热，……皆标也；肾虚，其本也。”秦景明《幼科全书》中“痹者，内因肝血不充，外被寒湿所中”及《金匮要略·脑卒中历节病脉证并治》篇中：“寸口脉沉而弱，……沉即为肾，弱即为肝。”均明确指出肝肾亏虚在本病中起重要作用。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，则筋骨失养而为虚痹。
（二）辨证论治
1．湿热痹阻
主症：关节肿痛，触之发热，皮色发红。关节屈伸不利，晨僵，口渴，咽痛，汗出，小便黄，大便干。舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。
治法：清热利湿，通络除痹。
方药：四妙丸加味。苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、忍冬藤、土茯苓。伴发热者，加连翘、板蓝根、生石膏；高热者加羚羊角粉；关节肿胀明显者，加防己、泽泻、秦皮、车前草；局部皮色发红，加丹皮、赤芍；咽痛者加玄参、板蓝根。(https://www.daowen.com)
2．寒湿痹阻
主症：关节冷痛，肿胀，恶风寒，肢体沉重，遇寒则剧，得热则缓。关节屈伸不利，晨僵，口淡不渴，阴雨天症状加重，小便清长，大便溏。舌质淡，苔白或白滑，脉弦或紧。
治法：散寒除湿，和络通痹。
方药：当归四逆汤加减。当归、白芍、桂细辛、通草、木瓜、鸡血藤、独活、白芥子。
3．寒热错杂
主症：关节肿胀，疼痛，局部发热，恶风寒。关节屈伸不利，晨僵，身热不扬，口渴，汗出，阴雨天加重，肢体沉重。舌质红，苔薄白，脉弦。
治法：祛风散寒，清热通络。
方药：桂枝芍药知母汤加减。桂枝、知母、白芍、白术。关节肿胀明显者加猪苓、土茯苓、苍术；阴雨天加重、恶风寒等寒象明显者加羌活、独活、防风、细辛等；局部皮色发红、口渴、低热等热象明显者，加丹皮、赤芍、忍冬藤、红藤等。
4．痰瘀痹阻
主症：关节疼痛，夜间明显，肿胀，按之发硬，关节强直畸形。关节屈伸不利，晨僵，皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。舌质黯红，有瘀斑或瘀点，苔白腻，脉涩或弦滑。
治法：祛痰逐瘀，通络止痛。
方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、秦艽、羌活。关节肿胀明显者加猪苓、土茯苓、苍术、泽泻；阴雨天加重、恶风寒等寒象明显者加羌活、独活、细辛等；局部皮色发红、口渴、低热等热象明显者，加丹皮、赤芍、忍冬藤、红藤等。
5．肝肾亏虚
主症：关节酸痛，或隐痛，肿胀，或有关节变形。关节屈伸不利，晨僵，腰膝酸软，乏力，五心烦热，口干咽燥，盗汗，头晕耳鸣。舌质淡红，苔薄白，脉沉细数。
治法：补益肝肾，强筋通络。
方药：独活寄生汤加减。独活、寄生、防风、川芎、熟地、当归、白芍、肉桂。关节肿胀明显者，加车前草、茯苓、防己等；关节冷痛明显、畏风寒者，加细辛、羌活、桂枝；腰膝酸软明显者加怀牛膝、狗脊、补骨脂、炒杜仲等。
（陈世康）