诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1．美国风湿病协会（ACR）1987年修改的RA分类标准
（1）晨僵：关节内或关节周围晨僵，每日持续至少1小时，持续至少6周。
（2）3个或3个以上关节炎：14个关节区中至少有3个同时出现肿胀或积液（不是单纯的骨质增生）持续至少6周。这14个关节区是：双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和跖趾关节。
（3）手部关节关节炎：腕、掌指关节和近端指间关节至少1处肿胀，持续至少6周。
（4）对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累（近端指间关节/掌指关节/跖趾关节区受累时可不用完全对称）。
（5）类风湿结节：关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节。
（6）类风湿因子阳性。
（7）影像学改变：手及腕部前后位摄片有骨质侵蚀或骨质疏松。符合以上7项中的4项者便可诊断为RA。
2．2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟（EULAR）分类标准
（1）至少1个关节肿痛并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）。
（2）同时排除了其他疾病引起的关节炎。
（3）有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可以诊断为RA。还可应用下列评分系统，评分在6分或以上者可以分类为类风湿关节炎（见表11-1）。
表11-1 评分系统
(https://www.daowen.com)
注：大关节指的是肩关节，肘关节，髋关节，膝关节和距小腿关节；小关节指的是掌指关节，近端指间关节，2～5个跖趾关节，拇指指间关节和腕关节。
（二）鉴别诊断
1．骨关节炎
老年人中最常见的关节病，是一种软骨退行性改变同时伴有新骨形成的疾病。以累及负重关节如膝、髋为主，关节痛较轻。手指则以近端和远端指间关节出现骨性结节为特点。患者没有典型的晨僵，症状早起较轻，活动后加重，无类风湿结节，血沉增快较少，RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。
2．痛风性关节炎
痛风通常累及单关节，但多关节受累的痛风在老年人中常见，易与RF阴性的类风湿关节炎相混淆。有时应用阿司匹林治疗后的类风湿关节炎患者也会出现高尿酸血症，痛风患者中有30%的患者亦可出现RF阳性。因此当老年人有多关节痛，血尿酸增高时，不一定就是痛风，也可能是RA。但痛风性关节炎常表现为发作性炎症，关节有红肿热痛，好发部位为第1跖趾关节和跗关节，慢性患者可出现痛风石，在滑液和组织中发现尿酸盐结晶可确诊痛风。
3．风湿性多肌痛
RA患者可有风湿性多肌痛样表现，包括肩、髋关节疼痛，晨僵，低热，体重减轻，血沉增快，类风湿因子的阴性。而风湿性多肌痛也可伴有外周关节的滑膜炎，二者早期常不易鉴别。抗CCP抗体检测有助于鉴别诊断。另外，一些具有风湿性多肌痛样表现的RA会发展成典型的类风湿关节炎，因此在确诊前需密切临床观察。
4．系统性红斑狼疮
部分SLE患者可以对称性关节肿痛为首发症状与类风湿关节炎不易鉴别，还有些患者因关节挛缩出现类似于“尺侧偏斜”的畸形而被误诊为类风湿关节炎。然而本病的关节病变较类风湿关节炎为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗Sm抗体多阳性，而且有明显的低补体血症。
5．帕金森病
有些帕金森病的患者手部可出现天鹅颈样畸形，病史和查体有助于鉴别。
6．银屑病关节炎
银屑病关节炎和类风湿关节炎都是破坏性关节炎，但银屑病关节炎以手指或足趾远端指间关节受累更常见，发病前或病程中出现银屑病皮疹或指甲改变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。