八、治疗
RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。但由于药代动力学、药效学、组织反应和内稳定机制的改变，老年人对药物的反应可能改变；老年人还可能同时服用多种药物，药物相互作用导致的不良反应常见，因此老年RA患者药物不良反应的发生率相对较多。另外，老年人的认知能力下降、依从性差也影响治疗，因此老年RA治疗原则不同于一般RA，在设计治疗方案时要注意针对性强、方便、简单、不良反应少。
（一）一般治疗
强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
（二）药物治疗
1．非甾体抗感染药（NSAIDs）
这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗感染、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害，以及可能增加的心血管不良事件。因老年患者并发高血压、糖尿病、心脑血管疾病等多种疾病，同时对药物清除率下降，药物的胃肠道、心血管、肾脏等的不良反应更显著。因此，老年患者使用NSAIDs时更应慎重选择。应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化。②尽可能用最低有效量、短疗程。③一般先选用一种NSAIDs，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用两种或两种以上NSAIDs。④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂。⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs。⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAIDs，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生。⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs。⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。NSAIDs的外用制剂，以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。
2．改善病情抗风湿药（DMARDs）
该类药物较NSAIDs发挥作用慢，需1～6个月，故又称慢作用抗风湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗感染作用，但可延缓或控制病情的进展。临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑两种或两种以上DMARDs的联合应用，这一原则也适合老年RA。主要联合用药方法包括氨甲蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、羟氯喹及柳氮磺砒啶中任意两种或三种联合，但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。
（1）氨甲蝶呤：口服、肌内注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药1次。必要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为7.5～20 mg/周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常和肝功能。老年人应用氨甲蝶呤出现不良反应主要与肾功能而不是年龄有关，低剂量氨甲蝶呤在老年RA是安全的。
（2）柳氮磺吡啶：可单用于病程较短及轻症RA，或与其他DMARDs联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250～500 mg开始，每日3次，之后渐增至1000 mg，每天2次。如疗效不明显可增至每日3 g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。老年人服用柳氮磺吡啶易发生胃肠道反应，叶酸缺乏，引起口腔溃疡，一过性转氨酶升高，可出现粒细胞减少，但大多不严重，不影响继续服药。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。
（3）来氟米特：剂量为10～20 mg/d，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、转氨酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降、致畸等。服药期间应定期查血常规和肝功能。
（4）抗疟药：包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后2～3个月见效。用法为羟氯喹200 mg，每天2次或氯喹250 mg，每天1次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应（如传导阻滞）较羟氯喹常见，应予注意。
（5）艾拉莫德：是一种新型的改善病情的抗风湿性关节炎药物，常用剂量为25 mg，每日2次。主要不良反应有胃肠道反应、氨基转移酶升高、皮疹或皮肤瘙痒、头痛等。
（6）青霉胺：250～500 mg/d，口服。一般用于病情较轻的患者，或与其他DMARDs联合应用于重症RA。不良反应有恶心、畏食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。青霉胺用于老年患者，皮疹及味觉障碍发生率较高，一般不常用。
（7）硫唑嘌呤：常用剂量为1～2 mg/（kg·d），一般100～150 mg/d。主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。
（8）环孢素A：与其他免疫抑制剂相比，环孢素A的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。常用剂量1～3 mg/（kg·d）。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。环孢素因有明显肾毒性，且单一用药效果欠佳而不推荐用于老年患者。
（9）环磷酰胺：较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。(https://www.daowen.com)
3．糖皮质激素
全身使用糖皮质激素（简称激素）能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素（泼尼松≤7.5 mg/d），仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生甾体晶体性关节炎。
4．植物药制剂
（1）雷公藤：对缓解关节肿痛有效。一般给予雷公藤总甙30～60 mg/d，分三次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、转氨酶升高和血肌酐升高等。
（2）白芍总苷：常用剂量为600 mg，每日2～3次。对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。
5．生物制剂
可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂、白细胞介素-1（IL-1）和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗，以及T细胞共刺激信号抑制剂等。
（1）TNF-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。与传统DMARDs相比，TNF-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是25 mg/次，皮下注射，每周2次或50 mg/次，每周1次。英夫利西单抗治疗RA的推荐剂量为每次3 mg/kg，第0、第2、第6周各1次，之后每4～8周1次。阿达木单抗治疗RA的剂量是40 mg/次，皮下注射，每2周1次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征，以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核、病毒性肝炎筛查，除外活动性感染和肿瘤。
（2）IL-6拮抗剂：主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4～10 mg/kg，静脉滴注，每4周给药1次。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。
（3）IL-1拮抗剂：阿那白滞素是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。推荐剂量为100 mg/d，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。
（4）抗CD20单抗：利妥昔单抗的推荐剂量和用法是：第1个疗程可先予静脉滴注500～1000 mg，2周后重复1次。根据病情可在6～12个月后接受第2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙以降低输液反应的发生率和严重度。利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见的不良反应是输液反应，其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。
（5）CTLA4-Ig：阿巴西普用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是500 mg（＜60 kg）、750 mg（60～100 kg）、1000 mg（＞100 kg），分别在第0、第2、第4周经静脉给药，每4周注射1次。主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。
生物制剂可迅速改善RA症状和体征，并可延缓影像学进展，但是也可导致感染、脱髓鞘疾病、诱导抗核抗体产生、加重心力衰竭等。老年人由于免疫功能衰退和并发症等，容易发生感染性疾病，所以老年人应用生物制剂要慎重。
（三）外科治疗
RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治RA，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术，以及软组织修复术等。
（四）其他治疗
除前述的治疗方法外。对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证，以及联用DMARDs等治疗原则。此外。自体干细胞移植、T细胞疫苗，以及间充质干细胞治疗对RA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步的临床研究。