七、治疗

七、治疗

治疗目的：①迅速有效地缓解和消除急性发作症状；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；④治疗其他伴发的相关疾病。

（一）急性关节炎期的治疗

秋水仙碱对本病有特效，推荐负荷剂量1 mg，每1～2 h予0.5 mg，直至疼痛缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应时停用。24 h总量不超过6 mg。每次0.5 mg，每日2次对部分患者有效，不良反应明显减少，但起效较慢，因此在开始用药第1日，可合用NSAIDs。为减少秋水仙碱的副作用，对已确诊的痛风患者，现多不主张经典给药法。

非甾体解热镇痛药有较好疗效，不能耐受秋水仙碱的患者可考虑选用。对COX的抑制是此类药物的治疗作用和副作用的基础。非甾体解热镇痛药非选择性地抑制COX-1和COX-2，容易导致消化道出血等副作用，选择性COX-2抑制剂（如西乐葆），副作用小，应优先选用。依托考昔（etoricoxib）已被批准用于急性痛风性关节炎的治疗。

糖皮质激素治疗急性痛风有明显的疗效。通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。严重单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液及关节腔内注射甲泼尼龙，大关节10～40 mg，小关节5～20 mg，不仅副作用小，而且可关节腔检查尿酸盐结晶以利确诊，但应除外合并感染。对于多关节或严重的急性发作可口服使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20～30 mg。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。

（二）间隙期和慢性期的治疗

1.非药物治疗

包括限制高嘌呤食物，戒酒，每日饮水应在2 000 mL以上，以保持尿量。避免过度劳累、紧张、受凉、关节损害等，慎用影响尿酸排泄的药物。注意即使严格饮食控制也只能使血尿酸下降60～100μmol/L，故目前多鼓励低嘌呤饮食。

2.降尿酸药物应用指征

（1）经一般治疗而血尿酸浓度仍在420～480μmol/L以上者。

（2）每年急性发作在2次以上者。

（3）多关节受累。(https://www.daowen.com)

（4）有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者。

（5）有肾结石及肾功能受损者。

3.降尿酸药物

（1）抑制尿酸生成的药物：目前为止有别嘌醇，初始剂量100 mg，以后每2～4周增加100 mg，直至100～200 mg，每日3次。血尿酸下降可减量维持，用药期间可发生转移性痛风，可辅助秋水仙碱治疗。

（2）排尿酸药物：肾功能异常会影响其疗效。由于这类药物可使尿中尿酸含量增高，一般慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者，急性尿酸性肾病禁用。常用的有：①羧苯磺酸（丙磺舒），主要抑制肾小管对尿酸的重吸收，应从小剂量开始，初用0.25 g，每日2次。2周内增加至0.5 g每日3次，最大剂量不超过每日2 g，副作用有皮疹、发热、胃肠道反应，肾绞痛和急性痛风性关节炎发作。②苯溴马隆（痛风利仙），25 mg每日1次，逐渐增量至50～100 mg，副作用较少，但也有胃肠道反应、肾绞痛发作等。注意在排尿酸药物使用过程中，一般需同时口服碳酸氢钠每日3 g左右，以碱化尿液，并多饮水以利尿酸排出。

（3）新型降尿酸药：国外一些新型降尿酸药物已用于临床或正在进行后期的临床观察，预计不久将在我国使用。①奥昔嘌醇（oxypurinol）：本品是别嘌醇氧化的活性代谢产物，不良反应相对较少。②非布索坦（febuxostat）：特异性抑制氧化型及还原型黄嘌呤氧化酶，疗效优于别嘌醇。本品肝肾双通道排泄，可用于轻中度肾功能不全者。不良反应主要有肝功能异常。③尿酸氧化酶（uricase）：人类缺少尿酸氧化酶，无法将尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素等排出体外。生物合成的尿酸氧化酶从这一机制降低血尿酸。目前主要有：①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）；②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase）：两者均有快速、强力的降低血尿酸疗效，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。

（4）其他：氯沙坦、氨氯地平、阿托伐他汀、非诺贝特等有促进尿酸排泄的作用，对高尿酸血症合并高血压或高三酰甘油血症者实为不错的选择。

4.降尿酸治疗的目标值

血尿酸水平≤360 μmol/L（6 mg/dL）。

（三）继发性痛风的治疗

应重在原发病的治疗，急性关节炎治疗同原发性痛风，降尿酸治疗别嘌醇为首选。