五、治疗

甲亢的一般治疗包括免碘饮食，休息，补充足够热量和营养。尤其是淡漠型甲亢患者，由于长期消耗且年龄较大，应注重全身支持治疗及心理安慰，并给予高蛋白、高维生素饮食。心悸明显者可以给予β受体阻滞剂，如普萘洛尔（心得安）10～20 mg，每日3次，或美托洛尔25～50 mg，每日2次。但老年患者如合并患有支气管哮喘、心力衰竭、房室传导阻滞者禁用，合并2型糖尿病者慎用。失眠者可以给予苯二氮䓬类镇静药。

抗甲亢的治疗目前有3种，分别为抗甲状腺药物治疗、放射性131I治疗和甲状腺次全切除手术。老年人因多患有循环、呼吸、内分泌代谢及神经系统等多种疾病，心肺功能常常不能耐受手术治疗，只有在甲状腺肿大并引起压迫症状或者怀疑有恶性肿瘤可能的情况下才考虑手术治疗。近年来，国内外对老年人甲亢多主张首选放射性131I治疗，中国甲状腺疾病诊治指南已将老年甲亢列为放射性131I治疗的适应证之一。因老年人对同位素的敏感性比较差，常需要重复治疗。

抗甲状腺药物治疗依然是老年甲亢的常用治疗方法之一。常用的抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）有甲巯咪唑（thiamazole）和丙硫氧嘧啶（PTU），其主要机制为抑制甲状腺激素的合成和TSH受体抗体形成。近年来研究认为甲巯咪唑的免疫抑制作用的主要靶点是甲状腺滤泡细胞，作用效果主要取决于药物在甲状腺内的浓度。甲巯咪唑15～20 mg每日1次顿服，其疗效与传统的10 mg每日3次的疗效相似，而药物的副作用大大减少。同时，每日一次顿服提高患者的治疗依从性，对记忆力减退的老年人尤为适宜。PTU的常规使用剂量为100 mg，每日3次。在甲亢临床症状基本缓解，同时实验室测试甲状腺功能基本正常后可开始减量。药物减量的基本原则为先快后慢，前期可在1～2个月内减少甲巯咪唑5 mg或PTU 50～100 mg，待病情进入稳定阶段需放慢减药速度，同时延长观察间隔至每2～3个月一次。通常在治疗一年左右的时候进入维持量治疗阶段。对于老年患者，维持治疗的剂量有时可减至甲巯咪唑2.5 mg每日或者隔日一次。理论上甲亢可以通过口服药物达到完全临床治愈并停药，但是对于病情易于出现反复，同时又不适合其他治疗方法的老年患者，也可选择小剂量药物长期维持治疗，以达到稳定控制病情的目的。(https://www.daowen.com)

ATD的主要副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。甲巯咪唑的副作用呈剂量依赖性，PTU的副作用则是非剂量依赖性的。粒细胞缺乏是ATD的严重不良反应，老年患者发生粒细胞缺乏的危险性较中青年高，多数发生在ATD起始治疗的2～3个月或再次用药的1～2个月，也可以发生在服药的任何时间。患者主要表现为发热、咽痛、全身不适，所以老年甲亢的药物治疗应该从小剂量开始，并在用药过程中定期化验血常规，尤其是出现发热、咽痛症状时，应及时进行相关检查。如果中性粒细胞小于1.5×109/L则应立即停药。甲巯咪唑和PTU存在交叉反应，当其中一种药物引起粒细胞缺乏时，通常不能换用另一种药物继续治疗。中毒性肝病和血管炎主要由PTU引起，甲巯咪唑导致的胆汁淤积性肝病较为罕见。

对于亚临床甲亢的治疗意见尚不一致。亚临床甲亢的主要不良后果是：①发展为临床甲亢：TEARS研究发现，亚临床甲亢的患者诊断后不经治疗，2年、5年、7年后有0.5%～0.7%的患者进展为临床甲亢，其中81.8%、67.5%、63.0%仍为亚临床甲亢，而17.2%、31.5%、35.6%的患者则恢复正常。我国的研究显示，亚临床甲亢5年发展为临床甲亢者为5.4%。②对心血管系统、骨骼和老年认知功能的影响：TFARS研究证实，亚临床甲亢可增加冠心病、心律失常、骨折和老年痴呆的发病危险，排除由亚临床甲亢发展为临床甲亢的患者后，仍与冠心病、心律失常和老年痴呆的发生相关。Cappola研究也证实亚临床甲亢者心房颤动的发生率显著高于甲状腺功能正常者。因此，老年人如诊断亚临床甲亢需在2～4个月时复查，以排除一过性TSH降低。对确诊为持续性亚临床甲亢的老年患者，原则上将TSH划分为两部分，血清TSH在0.1～0.4 mU/L为部分抑制，血清TSH小于0.1 mU/L为完全抑制。对于完全抑制的患者应给予ATD治疗或者病因治疗，对于部分抑制患者可以定期观察。对于合并严重骨质疏松、冠心病、房颤或明显甲亢症状的患者应考虑给予ATD治疗。