老年糖尿病患者血压、血脂控制

基于1999年WHO的高血压诊断标准，30%～50%的2型糖尿病患者和20%～40%的IGT患者有高血压。大部分患者是单纯的收缩压升高。糖尿病高血压与胰岛素抵抗以及糖尿病肾病相关。糖尿病患者在确诊高血压的同时应该对其心血管危险因素进行评估。对部分新诊断老年高血压应除外继发因素，如甲减、血管重建等。

老年糖尿病伴高血压患者开始治疗的阈值是大于等于140/80 mmHg 3个月，而且经过生活方式的干预，不同时间测3次血压均高于阈值。HOT研究显示，当舒张压≤80 mmHg时，主要心血管事件下降51%，卒中下降30%，但是当舒张压≤75 mmHg时，主要心血管事件和一些冠心病事件反而更多。研究显示任何年龄控制血压都可降低卒中的风险。但在一项meta分析中显示，大于85岁的人群中控制血压可使卒中下降34%，主要心血管事件风险下降22%，心力衰竭39%，而对心血管死亡率并没有益处。因此对于患有多系统疾病的老人预防心力衰竭和卒中比微血管病变更重要，因此血压可控制在150/90 mmHg即可。如果收缩压达到180 mmHg，至少应降20～30 mmHg。

糖尿病患者严格血脂控制可带来心血管受益，建议：改变生活方式，低脂饮食、增加活动，控制体重；糖尿病一旦被确诊，应行心血管风险的评估（具体评估见表10-5）；血糖达标；他汀类药物治疗。

表10-5　10年心血管风险(https://www.daowen.com)

他汀类药物治疗分一、二级预防。一级预防：没有心血管疾病史，但心血管10年风险＞15%的患者，若血脂谱异常，应使用他汀类药物，但目对于前80岁以上患者没有足够的一级预防的临床证据。二级预防：已有心血管疾病，应用他汀类药物，同时可降低卒中的风险。

三项研究HPS，CARDS，PROSPER研究人群包括80岁以上的年龄组，结果显示接受他汀类药物治疗老年人和年轻人同样受益。PROSPER研究是唯一的一项在70～82岁有高危因素的人群中进行的一级和二级预防研究。普法他汀40 mg三年能降低非致死性心肌梗死和冠心病死亡15%，但对于卒中没有益处。HPS研究是入选40～80岁有卒中病史且下肢动脉炎或糖尿病的患者予以辛伐他汀40 mg治疗：第一次卒中的风险下降25%，70岁以上的糖尿病患者也同样受益。在65～80岁的患者中辛伐他汀可降低主要心血管事件的风险31%。CARDS研究是入组40～75岁糖尿病患者，其LDL-C小于1.6 g/L，至少有一个并发症。阿托伐他汀10 mg可降低首次心血管事件37%。根据目前资料，老年糖尿病患者使用他汀类药物是受益的，耐受性与年龄无关。但目前没有足够的证据表明80岁以上的患者同样受益，但实际上没有理由在糖尿病患者，或者在高危的正常人群中因为年龄原因而中断他汀治疗。

贝特类药物在糖尿病患者中应用是有效和安全的，如果应用他汀类药物6个月以上，甘油三酯水平仍≥2.3 mmol/L，应使用贝特类药物；或有心血管疾病且单纯甘油三酯水平≥2.3 mmol/L，也应使用贝特类药物。对于一个有心血管疾病的患者而言如果空腹甘油三酯水平持续≥10 mmol/L，应就诊于糖尿病专科医师。目前没有75岁以上患者非诺贝特的临床资料。