六、治疗
（一）高血压患者的评估和监测程序
如图2-1所示，确诊原发性高血压的患者应根据其危险因素、靶器官损害及相关的临床情况做出危险分层。高危和极高危患者应立即开始用药物治疗。中危和低危患者则先监测血压和其他危险因素，而后再根据血压状况决定是否开始药物治疗。
图2-1 原发性高血压患者评估和处理程序（血压单位为mmHg）
（二）降压的目标
根据新指南的精神，中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg（17.3/11.3kPa）以下。HOT研究表明，舒张压达到较低目标血压组的糖尿病患者，其心血管病危险明显降低，故伴糖尿病者应把血压降至130/80mmHg（17.3/10.7kPa）以下；高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过1g/24h，至少应将血压降至130/80mmHg（17.3/10.7kPa），甚至125/75mmHg（16.7/10.0kPa）以下；老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg（18.7/12.0kPa）以下，且尤应重视降低收缩压。
（三）非药物治疗
高血压应采取综合措施治疗，任何治疗方案都应以非药物疗法为基础。积极有效的非药物治疗可通过多种途径干扰高血压的发病机制，起到一定的降压作用，并有助于减少靶器官损害的发生。非药物治疗的具体内容包括以下几项。
1．戒烟
吸烟所致的加压效应使高血压并发症如脑卒中、心肌梗死和猝死的危险性显著增加，并降低或抵消降压治疗的疗效，加重脂质代谢紊乱，降低胰岛素敏感性，减弱内皮细胞依赖性血管扩张效应和增加左心室肥厚的倾向。戒烟对心血管的良好益处，任何年龄组在戒烟1年后即可显示出来。
2．戒酒或限制饮酒
戒酒和减少饮酒可使血压显著降低。
3．减轻和控制体重
体重减轻10%，收缩压可降低6.6mmHg（0.8kPa）。超重10%以上的高血压患者体重减少5kg，血压便明显降低，且有助于改善伴发的危险因素如糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗和左心室肥厚。新指南中建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下。
4．合理膳食
按WHO的建议，钠摄入每天应少于2.4g（相当于氯化钠6g）。通过食用含钾丰富的水果（如香蕉、橘子）和蔬菜（如油菜、苋菜、香菇、大枣等），增加钾的摄入。要减少膳食中的脂肪，适量补充优质蛋白质。
5．增加体力活动
根据新指南提供的参考标准，常用运动强度指标可用运动时的最大心率达到180或170次/分减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的60%～85%作为运动适宜心率。运动频度一般要求每周3～5次，每次持续20～60分钟即可。中老年高血压患者可选择步行、慢跑、上楼梯、骑自行车等。
6．减轻精神压力，保持心理平衡
长期精神压力和情绪忧郁既是导致高血压，又是降压治疗效果欠佳的重要原因。应对患者作耐心的劝导和心理疏导，鼓励其参加体育/文化和社交活动，鼓励高血压患者保持宽松、平和、乐观的健康心态。
（四）初始降压治疗药物的选择
原发性高血压的治疗应采取个体化的原则。应根据高血压危险因素、靶器官损害及合并疾病等情况选择初始降压药物。
（五）原发性高血压的药物治疗
1．药物治疗原则
（1）采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。
（2）为了有效防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。要达到此目的，最好使用每日一次给药而有持续降压作用的药物。
（3）单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，这样有助于提高降压效果而不增加不良反应。
（4）判断某一种或几种降压药物是否有效及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间。在药物发挥最大效果前过于频繁地改变治疗方案是不合理的。
（5）原发性高血压是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗。
2．降压药物的选择
目前临床常用的降压药物有许多种类。无论选用何种药物，其治疗目的均是将血压控制在理想范围，预防或减轻靶器官损害。“新指南”强调，降压药物的选用应根据治疗对象的个体情况、药物的作用、代谢、不良反应和药物的相互作用确定。
3．临床常用的降压药物
临床常用的药物主要有六大类：利尿剂、α-受体阻断药、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻断药及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。降压药物的疗效和不良反应情况个体间差异很大，临床应用时要充分注意。具体选用哪一种或几种药物就参照前述的用药原则全面考虑。
（1）利尿剂。
作用机制：此类药物可减少细胞外液容量、降低心排血量，并通过利钠作用降低血压。降压作用较弱，起作用较缓慢，但与其他降压药物联合应用时常有相加或协同作用，常可作为高血压的基础治疗。螺内酯不仅可以降压，而且能抑制心肌及血管的纤维化。
种类和应用方法：有噻嗪类、保钾利尿剂和袢利尿剂3类。降压治疗中比较常用的利尿剂有下列几种：氢氯噻嗪12.5～25mg，每日一次；阿米洛利5～10mg，每日一次；吲达帕胺1.25～2.5mg，每日一次；氯噻酮12.5～25mg，每日一次；螺内酯20mg，每日一次；氨苯蝶啶25～50mg，每日一次。在少数情况下用呋塞米（速尿）20～40mg，每日2次。
主要适应证：利尿剂可作为无并发症高血压患者的首选药物，主要适用于轻中度高血压，尤其是老年高血压包括老年单纯性收缩期高血压、肥胖及并发心力衰竭患者。袢利尿剂作用迅速，肾功能不全时应用较多。
注意事项：利尿剂应用可降低血钾，尤以噻嗪类和呋塞米为明显，长期应用者应适量补钾（每日1～3g），并鼓励多吃水果和富含钾的绿色蔬菜。此外，噻嗪类药物可干扰糖、脂和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者。保钾利尿剂因可升高血钾，应尽量避免与ACEI合用，禁用于肾功能不全者。利尿剂的不良反应与剂量密切相关，故宜采用小剂量。
（2）β-受体阻断药。
作用机制：通过减慢心率、减低心肌收缩力、降低心排血量、减低血浆肾素活性等多种机制发挥降压作用。其降压作用较弱，起效时间较长（1～2周）。
主要适应证：主要适用于轻中度高血压，尤其是在静息时心率较快（＞80次/分）的中青年患者，也适用于高肾素活性的高血压、伴心绞痛或心肌梗死后及伴室上性快速心律失常者。(https://www.daowen.com)
种类和应用方法：常用于降压治疗的β1-受体阻断药有，美托洛尔25～50mg，每日1～2次；阿替洛尔25mg，每日1～2次；比索洛尔2.5～10mg，每日1次。选择性α1和非选择性β-受体阻断药有，拉贝洛尔每次0.1g，每日3～4次，以后按需增至0.6～0.8g，重症高血压可达每日1.2～2.4g；卡维地洛6.25～12.5mg，每日2次。拉贝洛尔和美托洛尔均有静脉制剂，可用于重症高血压或高血压危象而需要较迅速降压治疗的患者。
注意事项：常见的不良反应有疲乏和肢体冷感，可出现躁动不安、胃肠功能不良等。还可能影响糖代谢、脂代谢，因此伴有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及周围血管疾病患者应列为禁忌；因此类药可掩盖低血糖反应，因此应慎用于胰岛素依赖性糖尿病患者。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重、恶化或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑、震颤、出汗等，称之为撤药综合征。
（3）钙通道阻滞剂（CCB）。
作用机制：主要通过阻滞细胞质膜的钙离子通道、松弛周围动脉血管的平滑肌，使外周血管阻力下降而发挥降压作用。
主要适应证：可用于各种程度的高血压，尤其是老年高血压、伴冠心病心绞痛、周围血管病、糖尿病或糖耐量异常妊娠期高血压及合并有肾脏损害的患者。
种类和应用方法：应优先考虑使用长效制剂如非洛地平缓释片2.5～5mg，每日1次；硝苯地平控释片30mg，每日1次；氨氯地平5mg，每日1次；拉西地平4mg，每日1～2次；维拉帕米缓释片120～240mg，每日1次；地尔硫䓬缓释片90～180mg，每日1次。由于有诱发猝死之嫌，速效二氢吡啶类钙拮抗剂的临床使用正在逐渐减少，而提倡应用长效制剂。其价格一般较低廉，在经济条件落后的农村及边远地区速效制剂仍不失为一种可供选择的抗高血压药物，可使用硝苯地平或尼群地平普通片剂10mg，每日2～3次。
注意事项：主要不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面潮红和踝部水肿，发生率在10%以下，需要停药的只占极少数。踝部水肿系由于毛细血管前血管扩张而非水钠潴留所致。硝苯地平的不良反应较明显且可引起反射性心率加快，但若从小剂量开始逐渐加大剂量，可明显减轻或减少这些不良反应。非二氢吡啶类对传导功能及心肌收缩力有负性影响，因此禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭时。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
作用机制：通过抑制血管紧张素转换酶使血管紧张素Ⅱ生成减少，并抑制缓激肽，使缓激肽降解。这类药物可抑制循环和组织的RAAS，减少神经末梢释放去甲肾上腺素和血管内皮形成内皮素；还可作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解，增加缓激肽和扩张血管的前列腺素的形成。这些作用不仅能有效降低血压，而且具有靶器官保护的功能。
ACEI对糖代谢和脂代谢无影响，血浆尿酸可能降低。即使合用利尿剂亦可维持血钾稳定，因ACEI可防止利尿剂所致的继发性高醛固酮血症。此外，ACEI在产生降压作用时不会引起反射性心动过速。
种类和应用方法：常用的ACEI有，卡托普利25～50mg，每日2～3次；依那普利5～10mg，每日1～2次；贝那普利5～20mg，雷米普利2.5～5mg，培哚普利4～8mg，西那普利2.5～10mg，福辛普利10～20mg，均每日1次。
主要适应证：ACEI可用来治疗轻中度或严重高血压，尤其适用于伴左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、糖尿病并有微量蛋白尿、肾脏损害（血肌酐＜265μmol/L）并有蛋白尿等患者。本药还可安全地使用于伴有慢性阻塞性肺部疾患或哮喘、周围血管疾病或雷诺现象、抑郁症及胰岛素依赖性糖尿病患者。
注意事项：最常见不良反应为持续性干咳，发生率为3%～22%。多见于用药早期（数天至几周），亦可出现于治疗的后期，其机制可能由于ACEI抑制了激肽酶Ⅱ，使缓激肽的作用增强和前列腺素形成。症状不重应坚持服药，半数可在2～3月内咳嗽消失。改用其他ACEI，咳嗽可能不出现。福辛普利和西拉普利引起干咳少见。其他可能发生不良反应有低血压、高钾血症、血管神经性水肿（偶尔可致喉痉挛、喉或声带水肿）、皮疹及味觉障碍。
双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉严重狭窄、合并高血钾血症或严重肾衰竭等患者ACEI应列为禁忌。因有致畸危险也不能用于合并妊娠的妇女。
（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
作用机制：这类药物可选择性阻断AngⅡ的Ⅰ型受体而起作用，具有ACEI相似的血流动力学效应。从理论上讲，其比ACEI存在如下优点。①作用不受ACE基因多态性的影响；②还能抑制非ACE催化产生的AngⅡ的致病作用；③促进AngⅡ与血管紧张素Ⅱ型受体（AT2）结合发挥“有益”效应。这3项优点结合起来将可能使ARB的降血压及对靶器官保护作用更有效，但需要大规模的临床试验进一步证实，目前尚无循证医学的证据表明ARB的疗效优于或等同于ACEI。
种类和应用方法：目前在国内上市的ARB有3类，第一、二、三代分别为氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦。氯沙坦50～100mg，每日1次，氯沙坦和小剂量氢氯噻嗪（25mg/d）合用，可明显增强降压效应；缬沙坦80～160mg，每日1次；依贝沙坦150mg，每日1次；替米沙坦80mg，每日1次；坎地沙坦1mg，每日1次。
主要适应证：适用对象与ACEI相同。目前主要用于ACEI治疗后发生干咳等不良反应且不能耐受的患者。氯沙坦有降低血尿酸作用，尤其适用于伴高尿酸血症或痛风的高血压患者。
注意事项：此类药物的不良反应轻微而短暂，因不良反应需中止治疗者极少。不良反应为头晕、与剂量有关的直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛和偏头痛等。禁用对象与ACEI相同。
（6）α1-受体阻断药。
作用机制：这类药可选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1-受体，使小动脉和静脉扩张，外周阻力降低。长期应用对糖代谢并无不良影响，且可改善脂代谢，升高HDL-C水平，还能减轻前列腺增生患者的排尿困难，缓解症状。降压作用较可靠，但是否与利尿剂、受体阻断药一样具有降低病死率的效益，尚不清楚。
种类和应用方法：常用制剂有哌唑嗪1mg，每日1次；多沙唑嗪1～6mg，每日1次；特拉唑嗪1～8mg，每日1次；萘哌地尔25～50mg，每日2次。
适应证：目前一般用于轻中度高血压，尤其适用于伴高脂血症或前列腺肥大患者。
注意事项：主要不良反应为“首剂现象”，多见于首次给药后30～90分钟，表现为严重的直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等，系由于内脏交感神经的收缩血管作用被阻滞后，静脉舒张使回心血量减少。首剂现象以哌唑嗪较多见，特拉唑嗪较少见。合用β-受体阻断药、低钠饮食或曾用过利尿剂者较易发生。防治方法是首剂量减半，临睡前服用，服用后平卧或半卧休息60～90分钟，并在给药前至少一天停用利尿剂。其他不良反应有头痛、嗜睡、口干、心悸、鼻塞、乏力、性功能障碍等，常可在连续用药过程中自行减轻或缓解。有研究表明哌唑嗪能增加高血压患者的病死率，因此现在临床上已很少应用。
（六）降压药物的联合应用
降压药物的联合应用已公认为是较好和合理的治疗方案。
1．联合用药的意义
研究表明，单药治疗使高血压患者血压达标（＜140/90mmHg或18.7/12.0kPa）比率仅为40%～50%，而两种药物的合用可使70%～80%的患者血压达标。HOT试验结果表明，达到预定血压目标水平的患者中，采用单一药物、两药合用或三药合用的患者分别占30%～40%、40%～50%和少于10%，处于联合用药状态约占68%。
联合用药可减少单一药物剂量，提高患者的耐受性和依从性。单药治疗如效果欠佳，只能加大剂量，这就增加不良反应发生的危险性，且有的药物随剂量增加，不良反应增大的危险性超过了降压作用增加的效益，亦即药物的危险/效益比转向不利的一面。联合用药可避免此种两难局面。
联合用药还可使不同的药物互相取长补短，有可能减轻或抵消某些不良反应。任何药物在长期治疗中均难以完全避免其不良反应，如β-受体阻断药的减慢心率作用，CCB可引起踝部水肿和心率加快。这些不良反应如能选择适当的合并用药就有可能被矫正或消除。
2．利尿剂为基础的两种药物联合应用
大型临床试验表明，噻嗪类利尿剂可与其他降压药有效地合用，故在需要合并用药时利尿剂可作为基础药物。常采用下列合用方法。
（1）利尿剂＋ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：利尿剂的不良反应是激活肾素-血管紧张素醛固酮（RAAS），造成一系列不利于降低血压的负面作用。然而，这反而增强了ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对RAAS的阻断作用，亦即这两种药物通过利尿剂对RAAS的激活，可产生更强有力的降压效果。此外，ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂由于可使血钾水平稍上升，从而能防止利尿剂长期应用所致的电解质紊乱，尤其是低血钾等不良反应。
（2）利尿剂＋β-受体阻断药或α1-受体阻断药：β-受体阻断药可抵消利尿剂所致的交感神经兴奋和心率增快作用，而噻嗪类利尿剂又可消除β-受体阻断药或α1-受体阻断药的促肾滞钠作用。此外，在对血管的舒缩作用上噻嗪类利尿剂可加强α1-受体阻断药的扩血管效应，而抵消β-受体阻断药的缩血管作用。
3．CCB为基础的两药合用
我国临床上初治药物中仍以CCB最为常用。国人对此类药一般均有良好反应，CCB为基础的联合用药在我国有广泛的基础。
（1）CCB＋ACEI：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS和降低交感活性，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药在扩张血管上有协同降压作用。二氢吡啶类CCB产生的踝部水肿可被ACEI消除。两药在心肾和血管保护上，在抗增生和减少蛋白尿上亦均有协同作用。此外，ACEI可阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。
（2）二氢吡啶类CCB＋β-受体阻断药：前者具有的扩张血管和轻度增加心排血量的作用，正好抵消β-受体阻断药的缩血管及降低心排血量作用。两药对心率的相反作用可使患者心率不受影响。
4．其他的联合应用方法
如两药合用仍不能奏效，可考虑采用3种药物合用，例如噻嗪类利尿剂加ACEI加水溶性β-受体阻断药（阿替洛尔），或噻嗪类利尿剂加ACEI加CCB，以及利尿剂加β-受体阻断药加其他血管扩张剂（肼屈嗪）。