七、高血压危象
（一）定义和分类
已经有许多不同的名词被用于血压重度急性升高的情况。但多数研究者将高血压急症定义为收缩压或舒张压急剧增高（如舒张压增高到120～130mmHg或16.0～17.3kPa以上），同时伴有中枢神经系统、心脏或肾脏等靶器官损伤。高血压急症较少见，此类患者需要在严密监测下通过静脉给药的方法使血压立即降低。与高血压急症不同，如果患者的血压重度增高，但无急性靶器官损害的证据，则定义为高血压次急症。对此类患者，需在24～48小时内使血压逐渐下降。两者统称为高血压危象（见表2-4）。
表2-4 高血压危象的分类
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（二）临床表现
高血压危象的症状和体征的轻重往往因人而异。一般症状可有出汗、潮红、苍白、眩晕、濒死感、耳鸣、鼻出血；心脏症状可有心悸、心律失常、胸痛、呼吸困难、肺水肿；脑部症状可有头痛、头晕、恶心、目眩、局部症状、痛性痉挛、昏迷等；肾脏症状有少尿、血尿、蛋白尿、电解质紊乱、氮质血症、尿毒症；眼部症状有闪光、点状视觉、视力模糊、视觉缺陷、复视、失明。
（三）高血压危象的治疗
1．治疗的一般原则
对高血压急症患者，需在ICU中严密监测（必要时进行动脉内血压监测），通过静脉给药迅速控制血压（但并非降至正常水平）。对高血压次急症患者，应在24～48小时内逐渐降低血压（通常给予口服降压药）。
静脉用药控制血压的即刻目标是在30～60分钟内将舒张压降低10%～15%，或降到110mmHg（14.7kPa）左右。对急性主动脉夹层患者，应15～30分钟内达到这一目标。以后用口服降压药维持。
2．高血压急症的治疗
导致高血压急症的疾病基础很多。目前有多种静脉用药可作降压之用（表2-5）。
表2-5 高血压急症静脉用药的选择
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（1）高血压脑病：高血压脑病的首选治疗包括静脉注射硝普钠、柳胺苄心定、乌拉地尔或尼卡地平。
（2）脑血管意外：对任何种类的急性脑卒中患者给予紧急降压治疗所能得到的益处目前还都是推测性的，还缺少充分的临床和实验研究证据。①颅内出血，血压小于180/105mmHg（24.0/14.0kPa）无须降压。血压大于230/120mmHg（30.7/16.0kPa）可静脉给予柳胺苄心定、拉贝洛尔、硝普钠、乌拉地尔。血压在180～230/150～120mmHg（24.0～30.7/20.0～16.0kPa）之间可静脉给药，也可口服给药；②急性缺血性脑卒中（脑卒中），参照颅内出血的治疗方案。
（3）急性主动脉夹层：一旦确定为主动脉夹层的诊断，即应力图在15～30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（即保持足够的器官灌注）。最初的治疗应包括联合使用静脉硝普钠和一种静脉给予的β-受体阻断药，其中美托洛尔最为常用。尼卡地平或非诺多泮也可使用。柳胺苄心定兼有α-和β-受体阻滞作用，可作为硝普钠和β-受体阻断药联合方案的替代。另外，地尔硫䓬静脉滴注也可用于主动脉夹层。
（4）急性左心室衰竭和肺水肿：严重高血压可诱发急性左心室衰竭。在这种情况下，可给予扩血管药如硝普钠直接减轻心脏后负荷。也可选用硝酸甘油。
（5）冠心病和急性心肌梗死：静脉给予硝酸甘油是这种高血压危象时的首选药物。次选药为柳胺苄心定，静脉给予。如血压控制不满意，可加用尼卡地平或非诺多泮。
（6）围术期高血压：降压药物的选用应根据患者的背景情况，在密切观察下可选用乌拉地尔、柳胺苄心定、硝普钠和硝酸甘油等。
（7）子痫：近年来，在舒张压超过115mmHg（15.3kPa）或发生子痫时，传统上采用肼屈嗪（肼苯哒嗪）静脉注射，此药能有效降低血压而不减少胎盘血流。现今在有重症监护的条件下，静脉给予柳氨苄心定和尼卡地平被认为更安全有效。如惊厥出现或迫近，可注射硫酸镁。
3．高血压次急症的治疗
对高血压次急症患者，过快降压会影响心脏和脑的血流供应（尤其是老年人），引起严重的不良反应。如果血压暂时升高的原因是容易识别的，如疼痛或急性焦虑，则合适的治疗是止痛药或抗焦虑药。如果血压增高的原因不明，可给予各种口服降压药（见表2-6）。降压治疗的目的是使增高的血压在24～48小时内逐渐降低，这种治疗方法需要在发病后头几天对患者进行密切的随访。
表2-6 治疗高血压次急症常用的口服药
在目前缺少任何对各种高血压药物长期疗效进行比较的资料的情况下，药物品种的选择应根据其作用机制、疗效和安全性资料确定。
硝苯地平和卡托普利加快心率，可乐定和柳氨苄心定则减慢心率。这对于冠心病患者特别重要。其他应注意的问题包括：柳胺苄心定慎用于支气管痉挛和心动过缓及Ⅱ度以上房室传导阻滞患者；卡托普利不可用于双侧肾动脉狭窄患者。在血容量不足的患者，抗高血压药的使用均应小心。
（吴华君）