诊断和鉴别诊断
高血压患者应进行全面的临床评估。评估的方法是详细询问病史、做体格检查和实验室检查，必要时还要进行一些特殊的器械检查。
（一）诊断标准和分类
如表2-1所示，根据1999年世界卫生组织高血压专家委员会（WHO/ISH）确定的标准和中国高血压防治指南（1999年10月）的规定，18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物的情况下收缩压≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12.0 kPa）。患者既往有高血压史，目前正服用抗高血压药物，血压虽已低于140/90mmHg（18.7/12.0kPa），也应诊断为高血压；患者收缩压与舒张压属于不同的级别时，应按两者中较高的级别分类。
（二）高血压的危险分层
高血压是脑卒中和冠心病的独立危险因素。原发性高血压患者的预后和治疗决策不仅要考虑血压水平，还要考虑到心血管疾病的危险因素、靶器官损害和相关的临床状况，并可根据某几项因素合并存在时对心血管事件绝对危险的影响，做出危险分层的评估，即将心血管事件的绝对危险性分为4类：低危、中危、高危和极高危。在随后的10年中发生一种主要心血管事件的危险性低危组、中危组、高危组和极高危组分别为低于15%、15%～20%、20%～30%和高于30%（见表2-2）。
高血压危险分层的主要根据是弗明翰研究中心的平均年龄60岁（45～80岁）患者随访10年心血管疾病死亡、非致死性脑卒中和心肌梗死的资料。但西方国家高血压人群中并发的脑卒中发病率相对较低，而心力衰竭或肾脏疾病较常见，故这一危险性分层仅供我们参考（见表2-3）。
表2-1 1999年WHO血压水平的定义和分类
注：1mmHg=0.133kPa
表2-2 影响预后的因素
表2-3 原发性高血压的危险分层
（三）鉴别诊断
在确诊原发性高血压之前应排除各种类型的继发性高血压，因为有些继发性高血压的病因可消除，其原发疾病治愈后，血压即可恢复正常。常见的继发性高血压有下列几种类型。
1．肾实质性疾病(https://www.daowen.com)
慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾和糖尿病肾病等均可引起高血压。这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，至终末期肾病阶段高血压几乎都和肾功能不全相伴发。因此，根据病史、尿常规和尿沉渣细胞计数不难与原发性高血压的肾脏损害相鉴别。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病史。
2．肾血管性高血压
单侧或双侧肾动脉主干或分支病变可导致高血压。肾动脉病变可为先天性或后天性。先天性肾动脉狭窄主要为肾动脉肌纤维发育不良所致；后天性狭窄由大动脉炎、肾动脉粥样硬化、动脉内膜纤维组织增生等病变所致，此外，肾动脉周围粘连或肾蒂扭曲也可导致肾动脉狭窄。此病在成人高血压中不足1%，但在骤发的重度高血压和临床上有可疑诊断线索的患者中则有较高的发病率。如有骤发的高血压并迅速进展至急进性高血压、中青年尤其是30岁以下的高血压且无其他原因、腹部或肋脊角闻及血管杂音，提示肾血管性高血压的可能。可疑病例可做肾动脉多普勒超声、口服卡托普利激发后做放射性核素肾图和肾素测定、肾动脉造影，数字减影血管造影术（DSA），有助于做出诊断。
3．嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤90%位于肾上腺髓质，右侧多于左侧。交感神经节和体内其他部位的嗜铬组织也可发生此病。肿瘤释放出大量儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱。高血压可为持续性，亦可呈阵发性。阵发性高血压发作的持续时间从十多分钟至数天，间歇期亦长短不等。发作频繁者一天可数次。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。年轻人难以控制的高血压，应注意与此病相鉴别。此病如表现为持续性高血压则难与原发性高血压相鉴别。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）的测定、酚妥拉明试验、胰高血糖素激发试验、可乐定抑制试验、甲氧氯普胺（灭吐灵）试验有助于做出诊断。超声、放射性核素及电子计算机X线体层显像（CT）、磁共振显像可显示肿瘤的部位。
4．原发性醛固酮增多症
病因为肾上腺肿瘤或增生所致的醛固酮分泌过多，典型的症状和体征见以下3个方面。
（1）轻至中度高血压。
（2）多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿。
（3）发作性肌无力或瘫痪、肌痛、抽搐或手足麻木感等。
凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠性碱中毒而无其他原因可解释的，应考虑此病之可能。实验室检查可发现血和尿醛固酮升高，血浆肾素降低、尿醛固酮排泄增多等。
5．皮质醇增多症
皮质醇增多症是肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断一般并不困难。24小时尿中17-羟及17-酮甾体增多，地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位。
6．主动脉缩窄
多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起。特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢血压的反常现象。肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。胸部X线摄影可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。