五、治疗
（一）治疗目标
1．防止心肌梗死和死亡，改善预后
防止心肌梗死和死亡，主要是减少急性血栓形成的发生率，阻止心室功能障碍的发展。上述目标需通过生活方式的改善和药物干预来实现：①减少斑块形成；②稳定斑块，减轻炎症反应，保护内皮功能；③对于已有内皮功能受损和斑块破裂，需阻止血栓形成。
2．减轻或消除症状
改善生活方式、药物干预和血管再通术均是减轻和消除症状的手段，根据患者的个体情况选择合适的治疗方法。
（二）一般治疗
1．戒烟
大量数据表明对于许多患者而言，吸烟是冠心病起源的最重要的可逆性危险因子，因此，强调戒烟是非常必要的。
2．限制饮食和乙醇摄入
对确诊的冠心病患者，限制饮食是有效的干预方式。推荐食用水果、蔬菜、谷类、谷物制品、脱脂奶制品、鱼、瘦肉等，也就是所谓的“地中海饮食”。具体食用量需根据患者总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇来制定。超重患者应减轻体重。
适量饮酒是有益的，但大量饮酒肯定有害，尤其对于有高血压和心衰的患者。很难定义适量饮酒的乙醇量，因此提倡限酒。稳定的冠心病患者可饮少量（＜50g/d）低度酒（如葡萄酒）。
3．ω-3不饱和脂肪酸
鱼油中富含的ω-3不饱和脂肪酸能降低血中三酰甘油，被证实能降低近期心肌梗死患者的猝死率，同时它也有抗心律失常作用，能降低高危患者的死亡率和危险因素，可用作此类患者的二级预防。但该脂肪酸的治疗只用于高危人群，如近期心梗患者，对于稳定型心绞痛伴高危因素患者较少应用。目前只提倡患者每星期至少吃一次鱼以保证该脂肪酸的正常摄入。
4．维生素和抗氧化剂
目前尚无研究证实维生素的摄入能减少冠心病患者的心血管危险因素，同样，许多大型试验也没有发现抗氧化剂能给患者带来益处。
5．积极治疗高血压，糖尿病及其他疾病
稳定型心绞痛患者也应积极治疗高血压、糖尿病、代谢综合征等疾病，因这些疾病本身有促进冠状动脉疾病发展的危险性。
确诊冠心病的患者血压应降至130/85mmHg；如合并糖尿病或肾脏疾病，血压还应降至130/80mmHg。糖尿病是心血管并发症的危险因子，需多方干预。研究显示：心血管病伴2型糖尿病患者在应用降糖药的基础上加用吡格列酮，其非致死性心肌梗死、脑卒中（脑卒中）和病死率减少了16%。
6．运动
鼓励患者在可耐受范围内进行运动，运动能提高患者运动耐量、减轻症状，对减轻体重、降低血脂和血压、增加糖耐量和胰岛素敏感性都有明显效益。
7．缓解精神压力
精神压力是心绞痛发作的重要促发因素，而心绞痛的诊断又给患者带来更大的精神压力。缓解紧张情绪，适当放松可以减少药物的摄入和手术的必要。
8．开车
稳定型心绞痛患者可以允许开车，但是要限定车载重和避免商业运输。高度紧张的开车是应该避免的。
（三）急性发作时治疗
发作时应立即休息，至少应迅速停止诱发心绞痛的活动。随即舌下含服硝酸甘油以缓解症状。对初次服用硝酸甘油的患者应嘱其坐下或平卧，以防发生低血压，还有诸如头晕，头胀痛、面红等不良反应。
应告知患者，若心绞痛发作＞10分钟，休息和舌下含服硝酸甘油不能缓解，应警惕发生心肌梗死并应及时就医。
（四）药物治疗
1．对症治疗，改善缺血
（1）短效硝酸酯制剂：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而缓解心绞痛症状。快速起效的硝酸甘油能使发作的心绞痛迅速缓解。口服该药因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度极低。舌下给药吸收迅速完全，生物利用度高。硝酸甘油片剂暴露在空气中会变质，因而宜在开盖后3月内使用。
硝酸甘油引起剂量依赖性血管舒张不良反应，如头痛、面红等。过大剂量会导致低血压和反射性交感神经兴奋引起心动过速。对硝酸甘油无效的心绞痛患者应怀疑心肌梗死的可能。
（2）长效硝酸酯制剂：长效硝酸酯制剂能降低心绞痛发作的频率和严重程度，并能增加运动耐量。长效制剂只是对症治疗，并无研究显示它能改善预后。血管舒张不良反应如头痛、面红与短效制剂类似。其代表药有硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯醇。
当机体内硝酸酯类浓度达到并超过阈值，其对心绞痛的治疗作用减弱，缓解疼痛的作用大打折扣，即发生硝酸酯类耐药。因此，患者服用长效硝酸酯制剂时应有足够长的间歇期以保证治疗的高效。
（3）β-受体阻断药：β-受体阻断药能抑制心脏β-肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。
只要无禁忌证，β-受体阻断药应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β-受体阻断药能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β-受体阻断药有很多种，当给予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性β1-受体阻断药，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α和β-受体阻滞的药物，在慢性稳定型心绞痛的治疗中也有效。
在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β-受体阻断药。外周血管疾病及严重抑郁是应用β-受体阻断药的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性β1-受体阻断药。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β-受体阻断药，这时钙拮抗剂是首选药物。(https://www.daowen.com)
推荐使用无内在拟交感活性的β-受体阻断药。β-受体阻断药的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。
（4）钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫䓬和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，而不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。
长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。ACTION试验结果显示，硝苯地平控释片没有显著降低一级疗效终点（全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点）的相对危险，但对于一级疗效终点中的多个单项终点而言，硝苯地平控释片组降低达到统计学差异或有降低趋势。值得注意的是，亚组分析显示，占52%的合并高血压的冠心病患者中，一级终点相对危险下降13%。CAMELOT试验结果显示，氨氯地平组主要终点事件（心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建、由于心绞痛而入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新诊断的周围血管疾病）与安慰剂组比较相对危险降低达31%，差异有统计学意义。长期应用长效钙拮抗剂的安全性在ACTION及大规模降压试验ALLHAT及ASCOT中都得到了证实。
外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂常见的不良反应，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。
当稳定型心绞痛合并心力衰竭而血压高且难于控制者必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平、硝苯地平控释片或非洛地平。
（5）钾通道开放剂：钾通道开放剂的代表药物为尼克地尔，除了抗心绞痛外，该药还有心脏保护作用。一项针对尼克地尔的试验证实稳定型心绞痛患者服用该药能显著减少主要冠状动脉事件的发生。但是，尚没有降低治疗后死亡率和非致死性心肌梗死发生率的研究，因此，该药的临床效益还有争议。
（6）联合用药：β-受体阻断药和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外，两药联用时，β-受体阻断药还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫䓬或维拉帕米可作为对β-受体阻断药有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和β-受体阻断药的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应尽量避免合用。
2．改善预后的药物治疗
与稳定型心绞痛并发的疾病如糖尿病和高血压应予以积极治疗，同时还应纠正高脂血症。HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）除各自的降脂和降压作用外，还能改善患者预后。对缺血性心脏病患者，还需加用抗血小板药物。
阿司匹林通过抑制血小板内环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。其应用剂量为每天75～150mg。CURE研究发现每日阿司匹林剂量若＞200mg或＜100mg反而增加心血管事件发生的风险。
所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏或既往有阿司匹林不耐受的病史），给予阿司匹林75～100mg/d。不能服用阿司匹林者，则可应用氯吡格雷作为替代。
所有冠心病患者应用他汀类药物。他汀类降脂治疗减少动脉粥样硬化性心脏病并发症，可同时应用于患者的一级和二级预防。他汀类除了降脂作用外，还有抗感染作用和防血栓形成，能降低心血管危险性。血脂控制目标为：总胆固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）至少应＜2.59mmol/L；建议逐步调整他汀类药物剂量以达到上述目标。
ACEI可防止左心室重塑，减少心衰发生的危险，降低病死率，如无禁忌可常规使用。在稳定型心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。
（五）非药物治疗（血运重建）
血运重建的主要指征：有冠状动脉造影指征及冠状动脉严重狭窄；药物治疗失败，不能满意控制症状；无创检查显示有大量的危险心肌；成功的可能性很大，死亡及并发症危险可接受；患者倾向于介入治疗，并且对这种疗法的危险充分知情。
1．冠状动脉旁路移植手术（CABG）
40多年来，CABG逐渐成为了治疗冠心病的最普通的手术，CABG对冠心病的治疗的价值已进行了较深入的研究。对于低危患者（年病死率＜1%）CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益。在比较CABG和药物治疗的临床试验的荟萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的预后。对观察性研究及随机对照试验数据的分析表明，某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括：①左主干的明显狭窄；②3支主要冠状动脉近段的明显狭窄；③2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支（LAD）近段的高度狭窄。
根据研究人群不同，CABG总的手术死亡率在1%～4%之间，目前已建立了很好的评估患者个体风险的危险分层工具。尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发生阻塞的概率仍较高。血栓阻塞可在术后早期发生，大约10%在术后1年发生，5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥10年通畅率为50%～60%。
CABG指征：
（1）心绞痛伴左主干病变（ⅠA）。
（2）心绞痛伴三支血管病变，大面积缺血或心室功能差（ⅠA）。
（3）心绞痛伴双支或3支血管病变，包括左前降支（LAD）近端严重病变（ⅠA）。
（4）CCSⅠ～Ⅳ，多支血管病变、糖尿病（症状治疗Ⅱa B）（改善预后ⅠB）。
（5）CCSⅠ～Ⅳ，多支血管病变、非糖尿病（ⅠA）。
（6）药物治疗后心绞痛分级CCSⅠ～Ⅳ，单支血管病变，包括LAD近端严重病变（ⅠB）。
（7）心绞痛经药物治疗分级CCSⅠ～Ⅳ，单支血管病变，不包括LAD近端严重病变（Ⅱa B）。
（8）心绞痛经药物治疗症状轻微（CCSⅠ），单支、双支、3支血管病变，但有大面积缺血的客观证据（Ⅱb C）。
2．经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
30多年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被医师和患者所接受。PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验的积累、器械的进步、特别是支架极为普遍的应用和辅助用药的发展，这一治疗技术的应用范围得到了极大的拓展。近年来，冠心病的药物治疗也获得较大发展，对于稳定型心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成功率提高，手术相关的死亡风险为0.3%～1.0%。对于低危的稳定型心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效。对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定型心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确。
经皮冠状动脉血运重建的指征：
（1）药物治疗后心绞痛CCS分级Ⅰ～Ⅳ，单支血管病变（ⅠA）。
（2）药物治疗后心绞痛CCS分级Ⅰ～Ⅳ，多支血管病变，非糖尿病（ⅠA）。
（3）稳定型心绞痛，经药物治疗症状轻微（CCS分级Ⅰ），为单支、双支或3支血管病变，但有大面积缺血的客观证据（Ⅱb C）。
成功的PCI使狭窄的管腔狭窄程度减少至20%～50%，血流达到TIMI Ⅲ级，心绞痛消除或显著减轻，心电图变化改善；但半年后再狭窄率达20%～30%。如不成功需急症行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。
（吴华君）