心房颤动射频消融技术
目前心房颤动的消融手术采用三维标测、使用压力监测导管、以环肺静脉隔离术为基础的心房颤动消融手术方法，这也是目前临床通行的一种射频消融方法。
（一）经导管心房颤动射频消融的适应证和禁忌证
1．适应证
（1）抗心律失常药物治疗无效或者无法耐受的症状性心房颤动，包括阵发性心房颤动和持续性心房颤动。
（2）无症状性心房颤动，发生心源性卒中、TIA或者隐源性卒中，考虑卒中可能与心房颤动有关。
2．相对适应证
（1）左心房直径大于55mm、心房肌瘢痕化、心房颤动持续时间大于10年和伴有明确的器质性心脏病而未完全纠正者，导管消融术后复发率高，需要与患者充分沟通，并对疾病和治疗的风险与获益进行详细评估。左心房大小、持续性心房颤动的持续时间、有无二尖瓣反流及程度、年龄等可能是影响导管消融结果的重要因素。
（2）无法耐受抗凝治疗的患者。
3．禁忌证
（1）左心房或左心耳内明确存在血栓。
（2）持续性心房颤动患者，术前未进行抗凝治疗，或因各种原因无法抗凝治疗。
（3）心肌梗死急性期。
（4）感染性心内膜炎，或感染急性期，存在菌血症或者败血症。
（5）心功能不全失代偿，无论心功能恶化是否与心房颤动合并心率快有关。
（6）存在可以控制的心房颤动诱发因素，未进行处理的。
（7）存在机体或者精神疾患，无法耐受长时间平卧者。
（二）三维指导下环肺静脉隔离术的关键步骤
1．经股静脉穿刺成功以后，经股静脉途径穿刺房间隔2处，置入8.5F的AL，许瓦茨长鞘，并通过长鞘对左侧和右侧肺静脉进行造影，确定肺静脉口的位置。
2．经鞘置入Pentaray标测导管，在左心房内使用快速解剖学标测（FAM）法，在左心房内移动导管，建立左心房模型。重点标记各个肺静脉口、左心耳基部及心房顶部，同时使用Pentaray对心房进行高密度的基质和电压标测。
3．使用带有组织压力监测功能的消融导管Smarttouch进行消融。设定消融参数：43℃，25～30W，高灌17mL/min，低灌2mL/min。打开VISITag自动取点技术，根据预设条件自动判断有效消融点并标记，压力保持在10～20g，高限压力设置在30g。消融点取得方式统一使用导管头端进入肺静脉，往外向心房旋动导管头端，头端采集到的波形从单个P波到出现局部双电位，单极电极图形提示为QS形，无R或r波，电极阻抗＜150Ω。有效消融点判定条件为：消融30s，导管阻抗下降10Ω以上，局部双极电位幅度减少≥90%或＜0.05mV。
4．手术后验证：手术结束以后使用Pentaray导管再次高密度标测，提示肺静脉区域呈现低电压区（红区），红色和紫色区域交界形成的消融线清晰。在窦律下于肺静脉消融环的内和外使用5V起搏，以环内刺激不能夺获心房、环外刺激不能传入消融线内为手术终点。
（三）围术期处理
1．消融术前的准备
（1）消融术前检查：①三大常规、出凝血时间、甲状腺功能和生化检查，评价心、肝、肾功能和出、凝血功能。②记录窦性心律和心律失常发作时的12导联常规体表心电图，常规行24小时动态心电图。③对于持续性心房颤动患者，消融前常规行经食管超声心动图（TEE）检查，明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的证据，必须正规抗凝治疗至少3个月，证实血栓消失后再行射频消融治疗。④X线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直背综合征、脊柱侧凸或前凸、肺气肿或肺大疱。⑤经超声心动图了解心腔大小和射血分数，评价心脏功能。
（2）消融术前抗凝：①所有除了性别因素，CHA2DS2-VASc评分≥1分的心房颤动患者和CHA2DS2-VASc评分为零分的持续性心房颤动患者，需要口服华法林（使INR维持在2.0～3.0）或者达比加群（110mg或150mg，bid）至少3周，术前停用，使用皮下注射低分子肝素代替。②CHA2DS2-VASc评分零分的阵发性心房颤动患者，术前为窦性心律的，可以不抗凝，但最好消融前使用低分子肝素皮下注射。
（3）消融术前药物治疗：①根据治疗需要，可继续应用与心律失常无关的药物。②除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用。
2．消融术中麻醉/镇痛
（1）经导管消融治疗心房颤动一般无须全身麻醉，全身麻醉大多用于有气道阻塞危险的患者和有发生肺水肿危险的患者。
（2）消融心房壁较薄的部位，如邻近自主神经分布区和（或）食管，可能使患者感觉非常疼痛。因此，大部分患者需接受镇痛治疗。镇痛治疗使用吗啡或者丙泊酚。
（3）麻醉和止痛都必须在有心率、无创或有创血压、血氧饱和度监测下，由经过良好培训、经验丰富的医师进行。
3．消融术后管理
（1）消融术后观察：①心房颤动消融过程顺利、无严重并发症的患者可以在心内科病房观察。因术中肝素应用较多，消融术后应卧床24小时，压迫止血12小时左右。②观察血压、心律和心电图的变化及心脏压塞、气胸、血管并发症的发生；③如果出现血压下降、心率减慢，要尽早考虑迷走反射的可能。迷走反射发生时需通过快速输液和阿托品静脉注射治疗，并积极寻找诱发迷走反射的常见原因，例如局部的血肿；④消融术后出现低血压时，必须床旁行心超检查，除外心脏压塞；⑤消融术后6～10天出现的延迟发热状态，无论是否伴有神经系统相关症状，都应排除心房-食管瘘，需立即行CT检查；⑥对肺静脉内消融后出现胸闷、活动耐量减退等症状、高度怀疑肺静脉狭窄/闭塞者，应在消融3～6个月后常规磁共振或CT检查。
（2）消融术后药物应用：①对于阵发性心房颤动患者，消融术后可以不再使用抗心律失常药物，除非出现相关症状或再发心律失常。②对于持续性心房颤动患者建议消融术后常规应用抗心律失常药物（胺碘酮或普罗帕酮）3个月，有利于逆转心房重构和窦性心律的维持。③消融术后抗凝。因消融术后早期是血栓形成的高危期，应在消融后第二天继续应用华法林或者达比加群治疗，使用华法林的患者，在INR达到2.0之前，应用低分子肝素桥接。口服抗凝治疗3个月，此后是否继续应用视具体情况而定，一般认为CHA2DS2-VASc≥2分的患者应继续口服抗凝治疗，华法林治疗的患者保持INR在2.0～3.0。(https://www.daowen.com)
4．手术成功与复发的判定
消融术后不再发生心房颤动为重要的手术最高终点。但是手术成功不等同于不再复发，手术成功的标准判定如下（图9-8）。
（1）即刻成功标准经导管消融术后达到下列之一：①消融线完整，术后以电刺激和药物均不能诱发心房颤动。②消融术后电压标测，消融线以内的电压＜0.15mV；激动标测，在激动图上表现为消融线两侧的颜色突然变化（红色-紫色交界清晰）。
（2）治疗成功：①消融术3个月后，不使用抗心律失常药物而无心房颤动和房速发作。如果消融术后使用抗心律失常药物，停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后不发心房颤动或者房速。②消融术后使用抗心律失常药物或者使用消融术前无效的抗心律失常药物而无心房颤动、心房扑动或房速发作。
图9-8 心房颤动环肺静脉隔离术前后电压标测比较
注：上图为消融前；下图为消融后
（3）复发：①早期复发。消融术后3个月内发生的心房颤动、心房扑动、房速，持续时间≥30s，称为早期复发。早期复发与消融术式、术者的熟练程度无明显关系。约60%的早期复发会自行消失，故早期复发不计入总的复发率内。②远期复发。消融术3个月后发生的心房颤动、心房扑动、房速，如果持续时间≥30s，均视为远期复发。远期复发的主要原因是左心房-肺静脉电连接恢复，同时，肺静脉以外的异位兴奋灶、新的心房颤动机制参与或者心房进一步重构等均参与其中。
5．消融术后随访及监测
导管消融术后仅凭症状不能准确判断心房颤动是否复发。复发的心房颤动许多是无症状的，因此加强随访和心律失常监测对于判断治疗效果十分必要，而可靠的监测方法对于无症状心房颤动的判断也十分重要。监测心律失常的方法最好是采用动态心电图检查或长程心脏事件记录仪。
对患者随访的频度为：3个月后开始第一次随访，以后每6个月至少随访1次，持续时间至少2年。
（四）心房颤动射频消融的并发症
随着经验的积累和影像技术的完善，心房颤动导管消融治疗的严重并发症较以前下降。然而，相对于其他心动过速的射频消融，该项治疗技术的并发症仍然较高。
1．心脏穿孔、心脏压塞
（1）常见原因：①房间隔穿刺，有导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部和左心房等部位穿孔的可能；②左心房内操作导管致左心耳穿孔；③放电过程中发生爆裂伤导致心脏穿孔，主要发生于使用冷盐水灌注射频消融导管进行左心房顶部消融、左心房峡部消融和冠状静脉窦内放电时。
（2）诊断：多数消融术中发生的急性心脏压塞具有特征性的临床表现。主要包括，①突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或意识丧失；②血压突然降低；③心率变化突然加快或者减慢；④特征性X线表现（心影搏动消失和透亮带）；⑤行床旁超声心动图检查，发现心包积液。如患者具备上述症状＋体征（血压低）＋X线特征可初步诊断为急性心脏压塞。
（3）处理：最重要的抢救措施是立即在X线与对比剂指导下进行心包穿刺引流术。大多数心脏压塞患者可以避免开胸手术；即使开胸手术不可避免，亦可为这部分患者过渡到开胸手术争取了时间。开胸手术无论是在手术室或是导管室进行，在切开心包之前均应保证持续有效地引流，以维持血流动力学基本稳定。
2．血栓栓塞并发症
（1）常见原因：血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落等。心房颤动所致的脑卒中轻者可以表现为一过性脑缺血，重者可遗留不可恢复的神经功能损伤，甚至致命。
（2）预防措施：①消融术前食管超声心动图（TEE）检查。TEE对于所有拟行导管消融治疗的心房颤动患者均是必需的，TEE检查的时机应该尽可能在消融术前24小时内完成；②房间隔穿刺和肺静脉造影。应注意避免气体通过穿刺鞘进入左心房或血液在房间隔鞘管内凝固成血栓，消融术中给予肝素盐水冲洗房间隔穿刺鞘；③消融术中持续抗凝。ACT一般控制在250～300s；④消融过程中采用盐水灌注消融导管，可以减少焦痂形成的概率。
3．肺静脉狭窄
（1）临床表现：肺静脉狭窄有无临床症状及症状的严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程度有关。单支程度较轻的肺静脉狭窄通常并无症状，而单支完全闭塞的肺静脉或多支肺静脉同时狭窄则多具有症状或体征，但症状与体征均无特异性。最常见的症状为呼吸困难，呈进行性加重；其次是咳嗽，通常呈持续性；其他还包括胸痛、血痰、低热、反复发作且抗生素治疗无效的肺部感染。
（2）治疗原则：①无症状的肺静脉狭窄，除持续抗凝预防肺静脉血栓形成外无针对性治疗；②症状性肺静脉狭窄药物治疗无效，通常需要进行介入治疗以缓解狭窄。
但是介入治疗以后再次狭窄的发生率却很高，可高达50%以上，而且有的患者即使经过多次介入治疗仍难获满意疗效。
（3）预防：①消融的靶点不能在肺静脉以内；②仔细标测，完整构建肺静脉口部模型，结合腔内电图等多种方式，避免消融线进入肺静脉；在三维模拟的消融线画好以后，消融时仍然需要逐点从肺静脉内移动到前庭，判定后消融，患者有疼痛需要及时停止放电；③射频能量不能过高，或设定消融温度尽量不要超过43℃。
4．房性心动过速
（1）病因：部分持续性心房颤动在环肺静脉消融过程中，常可以见到心房颤动转变为规则的心动过速，而且这种心动过速直至肺静脉前庭已被完全隔离后仍然存在。这种心动过速是否需要消融尚无定论，因为绝大多数在复律后可以恢复并长期维持稳定的窦性心律。心房颤动导管消融术后所谓“微折返”或者“功能性折返”导致的房速少见。
（2）预防：高质量隔离肺静脉是预防消融后房速发生的重要手段。部分房速在消融术后2～5个月内自行消失，所以一旦消融术后发生左心房房速，并不一定需要马上进行再次消融治疗。
（3）治疗：消融术后房速最为有效的治疗方法是再次消融治疗。治疗措施应当根据左心房房速不同的电生理机制来选择。而对于非肺静脉局灶性房速则应当采用标测并消融非肺静脉局灶最早激动点的方法。
5．左心房-食管瘘
左心房-食管瘘是心房颤动导管消融最严重的并发症，主要见于左心房线性消融术。多于消融术后发现，表现为败血症等全身感染的表现，而且一旦出现则是致命的。
建议消融时功率不要超过35W，而两侧肺静脉环形消融线之间的连线应尽可能位于左心房顶部，而不是左心房后壁，即消融损伤应尽可能避免食管的走行部位。每一点消融时间控制在60s以内。术后常规使用PPI，一周内软食，出现吞咽相关症状及时就医。
6．膈神经损伤
（1）临床症状：心房颤动消融的膈神经损伤发生率为0.48%，绝大多数患者没有相关临床症状。可能的临床症状有呼吸困难、咳嗽等，一些患者可发展为严重的肺病，甚至需要呼吸机支持。大多数膈神经损伤可完全恢复或部分恢复。
（2）预防：在膈神经相关区域消融时，消融中可通过高输出起搏（8～10V）证实膈神经分布部位及避免在此区域消融来预防永久性膈神经损伤。推荐在消融右上肺静脉及其附近、上腔静脉、邻近左心耳顶部区域前先试用高输出起搏，如果出现膈肌收缩则避免消融。
7．其他并发症
（1）食管周围迷走神经损伤：左心房消融影响到食管周围迷走神经丛时会导致其损伤，出现上消化道幽门痉挛、胃运动减弱、胃肠道排空时间显著延长。表现为消融后数小时到2天内腹胀不适，发生率为1%。
（2）急性冠状闭塞：心房颤动消融中，冠状动脉损伤极罕见，估计在二尖瓣峡部消融时出现的回旋支闭塞不超过0.002%。
（3）穿刺血管及手术径路并发症：包括腹股沟血肿、腹膜后出血、股动脉假性动脉瘤或股动-静脉瘘相对常见。穿刺过程多使用X线确认位置、严禁手术中粗暴操作鞘管和导管，术后严格压迫止血可以减少这些并发症。
（王琰淏）