二、查体

体格检查：体温36.5℃，脉搏73次/分，呼吸20次/分，血压150/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，慢性面容，半卧位。口唇无发绀，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。双肺呼吸音低，双肺底可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。未闻及血管杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。

专科检查：心前区无隆起。心尖冲动位于左锁骨中线第Ⅴ肋间外1.5cm。心尖冲动不弥散，触无震颤，无心包摩擦感。叩心界向两侧扩大，心率93次/分，心律绝对不齐，脉搏短绌，第一心音强弱不等，心音低钝，A2＞P2，二尖瓣区可闻及3/6级收缩吹风样杂音，主动脉瓣区可闻及2/6级舒张期叹气样杂音，肺动脉瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，胸骨2～4肋间可闻及4/6级连续性机械样杂音，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

辅助检查。2020-05-04床边心电图示异位心律，房颤，部分ST-T改变。全血（2020-05-04）提示血红蛋白82.00g/L、红细胞计数2.67×1012/L、血小板计数162.00×109/L、白细胞计数6.34×109/L；血清（2020-05-04）提示钾4.39mmol/L、钠134.6mmol/L、氯100.8mmol/L、钙2.33mmol/L、尿素氮16.82mmol/L、肌 酐196.6μmol/L；血 清（2020-05-04）提示血清总胆红素10.9μmol/L、血清直接胆红素2.5μmol/L、血清间接胆红素8.4μmol/L、血清丙氨酸氨基转移酶9U/L、天门冬氨酸氨基转移酶21U/L；血清（2020-05-04）提示血清碱性磷酸酶72U/L、γ-谷氨酰基转移酶37U/L、血清总胆汁酸5.9μmol/L、血清胆碱酯酶6877U/L、谷胱甘肽还原酶62U/L、乳酸脱氢酶186U/L、α-羟基丁酸脱氢酶146U/L、血清肌酸激酶113U/L、肌酸激酶同工酶8U/L；血清（2020-05-04）提示葡萄糖6.60mmol/L、血清总胆固醇4.61mmol/L、血清甘油三酯1.29mmol/L；心脏彩色超声提示，①超声测值（以上括号内为成人卧位正常参考值，单位mm），a．ROVT 27（21～33），AO根 部32（21～36），LAs 51.7（20～37），LVd 68（35～53），LV553（20～35），IV5d 10（8～11），LVPWd 10（9～11）；b．心功能：HR心律不齐（60～100），EF 42（＞50%），FS 21（＞27%）。②2-DE及M-UCG特征：全心增大，右房66mm×44mm，室壁不厚；室间隔、房间隔连续性好；室壁运动减弱，搏幅稍低平；主动脉不宽，肺动脉增宽约44mm，管壁光滑，搏幅可；主动脉瓣左冠瓣可见11mm×7mm的回声增强。房室瓣、半月瓣未见增厚，开放关闭可。③CDFI、PDE特征：二尖瓣口舒张期血流呈单峰；主动脉瓣、肺动脉瓣口可见少量反流信号。二尖瓣中量反流，反流速度5m/s，主动脉瓣下血流速度2.5m/s。三尖瓣中量反流，反流速度3.7m/s。降主动脉至肺动脉干可见双期频谱，最大血流速度4.6m/s。右侧：CCA 7.8mm，BULB 5.9mm，ICA 4.8mm；左侧：CCA 7.6mm，BULB 6.4mm，ICA 5.1mm，双侧颈总、颈外、颈内动脉走行正常，内膜面毛糙，内中膜不增厚；双侧颈总动脉壶腹部可见多个大小不等高回声团，其中右侧大者约6.9mm×2.2mm，左侧大者约5.2mm×1.8mm，血流通畅。左侧颈总动脉中段可见大小约3.9mm×2.2mm的高回声团。

超声诊断：先天性心脏病，动脉导管未闭，全心增大，肺动脉增宽，主动脉瓣无冠瓣钙化并轻度狭窄、轻度关闭不全，肺动脉瓣少量反流，二尖瓣及三尖瓣中量反流，左室舒张功能减低，左室收缩功能降低EF 42%，FS 21%，心律不齐，三反法估测肺动脉中度高压≈66mmHg，双侧颈动脉硬化并双侧颈总动脉壶腹部、左侧颈总动脉中段混合回声斑块形成。(https://www.daowen.com)

彩超图像：见图11-2。

图11-2　彩超图像