六、讨论
缺血性心肌病（ischaemic cardiomyopathy，ICM）指由于冠状动脉疾病引起的心肌变性、坏死和纤维化，并导致严重左心室功能障碍（EF值≤35%）的一种疾病。ICM属于冠心病晚期或终末期阶段，是导致心力衰竭常见病因之一。其判定标准为左心室收缩功能障碍合并至少以下1项因素：既往心脏血管重建治疗或心肌梗死病史；左主干或前降支血管＞75%狭窄；两支或以上血管＞75%狭窄［1］。
1．发病机制
多种因素参与ICM的发生发展。尽管目前我国ICM发病率尚无确切流行病学资料，但其发病率正不断快速上升，究其原因主要有人口老龄化、人群冠心病发病率居高不下、冠心病救治水平的提高使存活率增加等。ICM患者心肌组织中，不可逆性细胞坏死、凋亡和瘢痕等结构改变常与可逆性的心肌冬眠或心肌顿抑同时存在。冬眠心肌指长期、反复的冠状动脉缺血导致心肌灌注不足时，收缩能力和血流量需求均出现“适应性”降低的心肌，增加血流量可恢复其部分或全部功能。慢性冬眠心肌细胞超微结构异常，肌节、肌浆网和T管数目减少、基质金属蛋白酶和局部肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system、RAS）活，导致心肌结构、功能和细胞表型发生变化，并最终导致不可逆性左心室重构。急性或短暂缺血缓解后、心肌细胞虽未坏死，但其可逆性低收缩状态仍会持续一段时间的现象称为心肌顿抑。
2．ICM血运重建治疗研究
缺血性心肌病实质上属于冠心病继发合并心力衰竭、故治疗原则应遵循冠心病和心力衰竭两类疾病指南。治疗方法主要有药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）和血管/心肌再生治疗（干细胞治疗）等，其中血运重建（PCI或CABG）在本病治疗中意义重大。
3．血运重建联合药物治疗获益更明显(https://www.daowen.com)
PPAR-2研究入选392例伴左心室功能障碍（EF≤35%）的CAD患者，随机于血运重建前行PET（PET组n＝197）或其他影像学检查（标准组n＝195），平均随访5年，亚组分析两组中血运重建患者，发现PET组患者不良心脏事件发生率显著低于标准组，该研究提示PET检查对术后可获益患者识别特异性较强，并且血运重建治疗可提高ICM患者远期生存率。STICHES研究入组1212名EF≤35%且适于CABG血运重建的ICM患者，排除标准为左主干狭窄≥50%或心绞痛CCS分级Ⅲ或Ⅳ级，随机分为指南指导药物治疗组（药物组，n＝602）和CABG+指南指导药物治疗组（CABG组，n＝610）。主要终点为全因死亡，次要终点包括心血管原因死亡、心血管原因再入院和再次血运重建。平均随访9.8年，发现CABG组主要终点事件发生率（359/610，58.9%）与药物组（398/602，61%）相比显著降低，心血管原因死亡率CABG组（40.5%）也显著低于药物组（49.3%），全因死亡或心血管原因再入院率分别为76.6%和87%，CABG组仍明显获益［2］。ICM患者行血运重建治疗，开通供血血管的临床获益性已得到初步证实，但是否必须在术前评估心肌活力，以及存活心肌对血运重建预后的影响作用，仍需更多RCT研究解答。
4．PCI与CABG孰优孰劣
ICM患者血运重建方式的选择，应综合考虑患者临床症状、冠状动脉解剖、其他并发症严重程度、患者自身治疗愿望和术者主观判断等因素，个体化制订血运重建策略（PCI还是CABG）。REHEAT是一项非随机、病例对照前性研究，141例伴左心室收缩功能障碍（EF＜40%）的CAD患者分别行PCI（n＝87）或CABG（n＝54）血运重建，主要终点为术后心脏射血分数改善程度，随访12个月，发现两组主要终点事件无统计学差异，而CABG组（40.7%）术后30d死亡率显著高于PCI组（9%），住院天数CABG组也长于PCI组［3］。目前的大多数研究均提示ICM患者PCI血运重建获益性不劣于CABG。存活心肌直接影响ICM患者血运重建预后，但目前研究多数采用二维超声心动图判断患者术后心功能改善程度，而未于术前采取更精准影像学方法，如PET或CMR等评估心肌活力，并且该领域少有评估心肌活力对PCI或CABG预后影响差异性的研究。故现阶段仍无ICM患者血运重建应选择PCI还是CABG的最终结论，其血运重建策略应由包含心内科和心外科医师的心脏团队共同评估决定。
全球ICM患者人数呈逐年增加趋势，不管是急性缺血相关性心衰和慢性缺血性心肌病心衰的治疗，均要“标本兼治”，但归根结底还是“治本”。通过血运重建使冬眠心肌恢复功能。将患者分层管理、进行个体化治疗，共同制定诊疗策略将成为未来ICM患者治疗的主流趋势。但需要强调的是，不管任何治疗策略，药物治疗仍然是基石，ACEI或ARB、β-受体阻断药、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、麝香保心丸等药物治疗也是不可忽视的。
（王 星）