六、讨论
因接受PCI手术成功率低、并发症发生率较高，冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）被称为冠状动脉介入领域“最后的堡垒”。研究发现有高达20%的冠心病患者同时合并至少一处CTO病变。成功的CTO病变血运重建可有效地改善心肌缺血和缓解心绞痛，改善左心室功能，减少冠状动脉旁路移植术的需要，并可改善临床预后。
冠状动脉慢性完全闭塞病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥3个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞0级，仍视为完全闭塞病变。
在结合我国临床实践并复习该领域相关资料和研究进展的基础上，中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（Chronic Total Occlusion Club，China，CTOCC）起草了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》，供广大介入医师参考（图11-8）。
图11-8 CTOCC CTO-PCI推荐路径流程图
注：CCTA，冠状动脉CT血管造影：ADR，正向夹层再进入技术：IVUS，血管内超声；反向CART技术，反向控制性正向和逆向内膜下寻径技术
路径1：对于存在锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。
路径2：路径1中闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术；如果闭塞段长度小于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导丝更替技术。如导丝更替技术未获成功，可尝试行ADR技术开通病变。(https://www.daowen.com)
路径3：路径1中闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试平行导引钢丝技术；如果闭塞段长度小于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导引钢丝更替技术。如导引钢丝更替技术未获成功，可尝试行平行导引钢丝技术开通病变。
路径4：对于行路径1～3推荐技术未获成功的CTO病变，建议进行逆向介入治疗或者IVUS指导下的正向介入治疗。
路径5：对于无锥形残端的CTO病变，如有可能，推荐于IVUS指导下行路径1～4中推荐技术进行尝试。
路径6：对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如无可利用侧支血管，推荐正向介入治疗。其中，对于闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术。
路径7：对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如存在可利用侧支血管，推荐进行逆向介入治疗。
路径8：对路径7中闭塞段长度大于20mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试反向CART技术；对于闭塞段长度小于20mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试逆向导引钢丝更替或正逆向导引钢丝对吻技术。如上述技术未获成功，可尝试反向CART技术开通病变。
路径9：对于行路径8推荐技术未获成功的CTO病变，如闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管，推荐行ADR技术；如闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管，推荐行IVUS指导下的正向介入治疗。
（王琰淏）