六、讨论

主动脉瓣狭窄的病因有三种，即先天性病变、退行性变和炎症性病变。单纯性主动脉瓣狭窄多为先天性或退行性变，极少数为炎症性，且男性多见。正常成人主动脉瓣口面积3～4cm2。主动脉瓣口面积减少至正常1/3前，血流动力学改变不明显。当主动脉瓣口面积或1.0cm2时，左心室和主动脉之间收缩期的压力阶差明显，致使左心室壁向心性肥厚，左心室游离壁和室间隔厚度增加，其顺应性下降，左心室壁松弛速度减慢，使左心室舒张末压进行性升高；该压力通过二尖瓣传导至左心房，使左心房后负荷增加；长期左心房负荷增加，将导致肺静脉压、肺毛细血管楔压和肺动脉压等相继增加，临床上出现左心衰竭的症状。另外，主动脉瓣口狭窄导致的左心室收缩压增高，引起左心室肥厚、左心室射血时间延长，使心肌耗氧量增加；主动脉瓣狭窄时常因主动脉根部舒张压降低、左心室舒张末压增高压迫心内膜下血管，使冠状动脉灌注减少及脑供血不足。上述机制导致心肌缺血缺氧和心绞痛发作，进一步损害左心功能，并可导致头晕、黑蒙及晕厥等脑缺血症状。

主动脉瓣无症状者的存活率与正常群体相似，3%～5%的患者可发生猝死。三联征出现提示预后不良，若不行手术治疗，有心绞痛者约50%患者5年内死亡；出现晕厥的患者，约50%患者3年内死亡；出现充血性心力衰竭患者约半数2年内死亡。成功的经皮主动脉瓣置换术（TAVR）能使1年死亡率从50%降到30%。

近年来TAVR指南更新的重点是适应证的拓展和干预方式的转变。由于低危患者TAVR循证证据和经验的积累，2020年美国瓣膜性心脏病患者管理指南不再按外科危险分层作为主动脉瓣狭窄患者手术方式推荐，而是强调预期寿命、人工瓣膜耐久性以及解剖特点作为选择外科主动脉瓣置换术（SAVR）还是TAVR的主要考量因素：年龄＞80岁或预期寿命＜10年的患者首选经股动脉路径TAVR；年龄65～80岁、无经股动脉TAVR禁忌证的有症状患者，建议医师和患者共同决策，选择SAVR或经股动脉TAVR；如治疗后预期生存时间＞12个月且生活质量可接受，TAVR是任何年龄段有症状、手术高危或有手术禁忌患者的首选。2021年欧洲心脏瓣膜病管理指南则同样推荐SAVR应用于外科低危年轻患者（＜75岁）或不适合经股动脉TAVR的患者，而外科高危且＞75岁的高龄患者或不适合外科手术患者首旋TAVR治疗。该指南再次强调干预方式选择依赖于临床评估团队和根据患者个体化的临床和解剖特点共同决策。《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）》指出，外科中高危患者为TAVR的绝对适应证，外科手术低危且年龄≥70岁、二叶式主动脉瓣为TAVR的相对适应证。

患者的主诉为胸闷、胸痛，临床表现为典型的心绞痛症状。造成心绞痛的原因较多，需仔细鉴别，该患者心脏彩超主动脉瓣在收缩期流速4.6m/s，平均跨瓣压51mmHg，提示有主动脉瓣重度狭窄，心电图有缺血性改变，因此考虑为主动脉重度狭窄引起，也可能有严重的冠脉病变。行冠脉造影提示严重的冠脉病变，给予行介入治疗后，症状缓解。说明此时患者出现胸闷、胸痛的原因为冠脉病变。(https://www.daowen.com)

术后半年患者再次出现胸闷、胸痛症状，考虑到存在严重的主动脉瓣狭窄，此类患者预后较差，若不行手术治疗，有心绞痛症状约50%患者5年内死亡，结合患者高龄，是行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的强适应证。与家属沟通后，顺利完成TAVR手术，患者症状明显改善，同时给予对症支持治疗，纠正贫血，改善一般情况。

TAVR术后，患者出现心衰的症状和体征，心脏彩超提示二尖瓣反流量较前增大，双侧胸腔积液，心电图提示完全性右束支传导阻滞。考虑可能与瓣膜置换术后，局部压迫造成心肌水肿有关，纠正心衰后，患者二尖瓣反流量较前明显减轻，完全性右束支传导消失，心电图恢复术前状态。

（段洪强）