六、讨论
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。2001—2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍（男性患者从4.6/10万增长至18/10万；女性患者从1.9/10万增长至8/10万）。从2013年开始，农村地区急性心肌梗死病死率大幅超过城市。发病12h内到达医院的STEMI患者有70.8%接受再灌注治疗，但县级医院的再灌注治疗率明显较低。
1．心肌梗死定义和分型
根据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）增高和（或）回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值），同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：①急性心肌缺血症状；②新的缺血性心电图改变；③新发病理性Q波；④新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；⑤冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓］。
通常将心肌梗死分为5型。
（1）1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据
（2）2型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。
（3）3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动（ventricular fibrillation，VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。
（4）4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。
（5）5型：为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）相关的心肌梗死。首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死（re-infarction），28d后则称为复发性心肌梗死（recurrent myocardial infarction）。
2．再灌注治疗
再灌注策略选择：经救护车收治且入院前已确诊为STEMI的患者，若120min内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗（FMC至导丝通过IRA时间＜120min），则应首选直接PCI治疗，相关PCI中心应在患者到达医院前尽快启动心导管室，并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接PCI（Ⅰ，B）；若120min内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗（Ⅰ，A），院前溶栓后具备条件时应直接转运至具有直接PCI能力的医院，根据溶栓结果进行后续处理。
若患者就诊于无直接PCI条件的医院，如能在FMC后120min内转运至PCI中心并完成再灌注治疗，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B），且患者应在就诊后30min内转出。若FMC至导丝通过IRA时间＞120min则应在FMC后30min内开始溶栓（Ⅰ，A）。
患者自行就诊于可行直接PCI的医院，应在FMC后90min内完成直接PCI治疗（Ⅰ，C）。
再灌注治疗时间窗内，发病＜3h的STEMI，直接PCI与溶栓同效；发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A），优选直接PCI。
接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（Ⅰ，A）。
根据我国国情，也可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间＜120min）（Ⅱb，B）。
2．PCI(https://www.daowen.com)
能够开展急诊PCI的心导管室每年PCI需≥100例，主要操作者需具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例。对首诊可开展直接PCI的医院应全天候开放导管室，并要求直接PCI患者FMC至导丝通过IRA时间≤90min（Ⅰ，A）。
1）直接PCI适应证
（1）直接PCI：发病12h内的STEMI患者（Ⅰ，A）；院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者（Ⅰ，B）；存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高，出现以下一种情况（血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性胸痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性心力衰竭；ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高）患者（Ⅰ，C）；STEMI发病超过12h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据（Ⅱa，B）；伴持续性心肌缺血症状、血流动力学不稳定或致命性心律失常（Ⅰ，B）。
（2）急诊或早期冠状动脉造影：院外不明原因心脏骤停心肺复苏成功，但未确诊为STEMI的患者，如高度怀疑有进行性心肌缺血，宜行急诊冠状动脉造影（Ⅱa，C）；胸痛自发性或含服硝酸甘油后完全缓解，抬高的ST段恢复正常，尽管无症状再发或ST段再度抬高，建议早期（＜24h）行冠状动脉造影（Ⅰ，C）。
（3）溶栓后PCI：见再灌注治疗策略选择。
2）直接PCI的禁忌证
发病超过48h，无心肌缺血表现、血流动力学和心电稳定的患者不推荐对IRA行直接PCI（Ⅲ，A）。
3）直接PCI的主要技术要点
STEMI直接PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架（Ⅰ，A）；优先选择经浇动脉入路（Ⅰ，A），重症患者也可考虑经股动脉入路。
合并多支血管病变STEMI患者，行急诊IRA血运重建同时，可根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建（Ⅱa，B）；近来有研究显示，心源性休克患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善患者30d和1年的临床预后（Ⅱb，C）。
PCI期间应考虑应用血管内影像检查（血管内超声或光学相干断层成像技术）进行手术优化（Ⅱa，B）。STEM合并多支血管病变且造影结果无法确定IRA时，或造影结果与心电图、超声心动图提示的IRA不一致时，应考虑应用血管内影像学进行评估，以明确IRA，指导治疗策略。
冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸（Ⅱb，C）。
STEMI直接PCI时易发生慢血流或无复流，应避免支架置入后过度扩张；冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠或腺苷等药物有助于预防或减轻慢血流或无复流（Ⅱa，B）。在严重无复流患者，主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）有助于稳定血流动力学。
4）直接PCI的抗栓治疗
STEMI的主要原因是冠状动脉斑块破裂或侵蚀诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）是抗栓治疗的基础。
（王 星）