三、诊断

三、诊断

（一）辅助检查

主要依靠影像学检查。首先应明确肾上腺是否有增生或肿瘤，既往常应用的腹膜后充气造影和静脉肾盂造影只能发现较大肿瘤，现已较少使用，代之以肾上腺CT和超声检查。薄层CT扫描较敏感，会发现1 cm以上肿瘤，放射性核素191I-19-碘化胆固醇对肾上腺进行扫描可以区分单侧肾上腺肿瘤或双侧肾上腺增生。对于库欣病，蝶鞍CT或磁共振可使散腺瘤发现率达到60%以上，而蝶鞍平片仅能发现引起蝶鞍扩大的垂体瘤，约占15%。对可能发生肿瘤部位的异位ACTH综合征进行检查，胸部X线，必要时胸部CT检查是必要的，因为肺部肿瘤占异位ACTH综合征的60%，其他应注意胰腺，肝脏、性腺等部位的肿瘤。另外，做肋骨、椎骨及骨盆的X线平片有助于了解骨质疏松情况，进行视力和视野检查可了解垂体瘤有无压迫视交叉。

（二）皮质醇分泌增多实验室检查

1.血皮质醇测定

由于皮质醇呈脉冲式分泌，在基础状态下其昼夜节律变化较大，且易受情绪，穿刺是否顺利等影响，所以单次增高对诊断意义不大。当妊娠、服用雌激素时，血浆甾体结合蛋白增高会使结合型皮质醇增多，而游离皮质醇不受影响，也应注意。总之，库欣综合征时不但出现皮质醇分泌增多，且失去正常的昼夜节律。

2.24 h尿游离皮质醇测定

约1%的皮质醇以游离未代谢的形式从尿中排出，测定24 h尿皮质醇弥补了血浆测定不稳的不足，也避免了受甾体结合蛋白的影响，能较客观地反映皮质醇的分泌量，其临床诊断符合率达98%。正常成人尿游离皮质醇为130～304 nmol/24 h，库欣病多在304 nmol/24 h以上。

3.尿17-羟皮质甾体测定

皮质醇的代谢产物，因所采用方法不同，其正常值水平不同，也常应用每克肌酐尿来校正。

4.小剂量地塞米松抑制试验

确立库欣综合征较可靠的试验方法。分标准两日法和午夜一次法，标准两日法是每次0.5 mg，每6 h1次，连服8次。之前1 d及开始服药后第2天分别采血、收集尿液做血浆皮质醇、ACTH及尿游离皮质醇、尿17-羟甾体测定，午夜一次法是于午夜顿服地塞米松1.0 mg或1.5 mg，对照服药前后早8：00血浆皮质醇。库欣综合征患者血浆皮质醇和尿17-DHCS均不受抑制（服药后为服药前的50%以上）。

（三）病因诊断

在确诊库欣综合征后，下一步需明确其病因，以便制订合理的治疗方案。(https://www.daowen.com)

常用的方法有以下几种。

1.血ACTH测定

原发性肾上腺瘤和腺癌，因其强大的自主分泌，对垂体ACTH均呈抑制作用，故此类患者血 ACTH明显降低；库欣病者ACTH可有不同程度的增高；异位ACTH综合征者血ACTH呈明显升高，异位ACTH综合征除在肺部等找到原发瘤外，还有其他临床征象：皮肤色素沉着、无明显的向心性肥胖等。

2.大剂量地塞米松抑制试验

大剂量地塞米松抑制试验是区分库欣病引起的肾上腺继发增生和原发肾上腺肿瘤的重要方法。抑制方法是给予地塞米松每次2 mg，每6 h1次，连续口服8次，库欣病第2日血、尿游离皮质醇（或17-DHCS）常可被抑制50%以上，肾上腺肿瘤患者常抑制＜50%，而异位ACTH患者往往不被抑制。

3.美替拉酮试验

用于鉴别肾上腺继发增生和原发肿瘤，前者ACTH或阿黑皮素原氨基端肽（NPOMC）反应正常或高于正常，后者往往无反应。美替拉酮用量为750 mg，每4 h1次，连续6次。

4.CRH兴奋试验

对鉴别库欣病与异位ACTH综合征较好。据报道80%的垂体性库欣者CRH兴奋后ACTH及皮质醇水平明显增高，而90.5%异位ACTH综合征患者及所有的肾上腺肿瘤患者对CRH刺激无反应。

5.静脉插管分段

取血测ACTH或ACTH相关肽测定肿瘤附近静脉血中ACTH及其相关肽的梯度值，进行异位ACTH定位，并鉴别异位ACTH综合征与垂体ACTH癌。

（四）鉴别诊断

本病除注意与假性库欣状态，如抑郁症、乙醇相关库欣综合征鉴别外，尚需与遗传性全身性皮质激素不敏感综合征、单纯性肥胖、2型糖尿病、神经性畏食及多囊卵巢综合征等相鉴别。