三、诊断
（一）筛选诊断
临床上有以下情况需考虑原醛症：①儿童、青少年患高血压，多为继发性高血压，其原因包括原醛症；②高血压伴自发性低血钾或伴中重度低血钾；③高血压伴周期性瘫痪或肌无力，且麻痹发作后仍有低血钾或心电图有低钾表现；④高血压应用噻嗪类利尿药而诱发严重低血钾，大量补钾仍难以纠正或停用利尿药4周后血钾仍未达正常；⑤难治性高血压又无其他继发高血压的特征也应进行初步筛选。当怀疑原醛症时，应进一步行实验室检查以确定诊断。
1.血尿生化检查
（1）血钾与尿钾：低血钾多数患者呈持续性低血钾，一般于2.0～3.0 mmol/L，甚至可以低至1.4 mmol/L。但大多数糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者和一小部分其他类型患者血钾可在正常范围内或稍稍偏低。高尿钾：在低血钾状态下应同时测定尿钾，若血钾＜3.5 mmol/L，同日尿钾＞25 mmol/L或血钾＜3.0 mmol/L，尿钾＞20 mmol/L，具有诊断意义。
测定血钾、尿钾时应保证患者的摄入量正常，并停止排钾利尿药3周以上，无其他影响钾代谢的药物。
（2）血钠和尿钠：血钠往往正常或略高于正常，多于140～160 mmol/L。血氯多正常，低于正常约占1/4。尿钠每日排出量较摄入量为少或接近平衡。
（3）碱血症：血pH一般在正常高限或高于正常。CO2结合力除有肾功能损害可正常外，一般均增高，平均在30 mmol/L，最高可达38.9 mmol/L。同时尿pH可呈中性或碱性。
（4）尿常规：可有间断性或持续性蛋白尿，尿比重偏低且较固定，常于1.010～1.015，少数患者呈低渗尿。
（5）其他：血镁一般轻度降低，血钙、磷一般正常，有手足搐搦者游离钙可偏低。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统检查
（1）血尿醛固酮测定：血浆醛固酮，因为低血钾对醛固酮的分泌有抑制作用，所以醛固酮分泌的多少与低血钾程度有关，血钾越低，醛固酮增加越不明显。故检测血尿醛固酮时应固定钠、钾摄入量（普食条件：含钠160 mmol/d，钾60 mmol/d）7 d。早8：00卧床测血浆醛固酮较正常人明显升高。原醛症患者尿醛固酮排出量高于正常。因其易受诸多因素影响，需反复多次测定更可靠。
（2）血浆肾素-血管紧张素测定：在高醛固酮所致高血钠和高血容量状态下，由于肾脏入球小动脉壁中的球旁细胞压力增高，致肾素-血管紧张素分泌减少。故患者肾素活性、血管紧张素Ⅱ一般低于正常人，即使以直立位、利尿药或低盐食等刺激也不升高，是本病与继发性醛固酮增多症的特征性区别。而腺瘤患者一般比特醛症患者低肾素活性的表现更为明显。
（二）确定诊断
Conn提出原醛症的诊断标准是：高醛固酮，且醛固酮分泌增多不被高钠负荷引起的血容量增加所抑制；低肾素，肾素分泌受抑制并且不因立位或低钠刺激而分泌增加；皮质醇正常尿17-羟皮质甾体或皮质醇水平正常。
根据Conn的观点，低血钾不是原醛症诊断的必备条件，而醛固酮的大量相对自主分泌和肾素的不易被激发是诊断的关键。以下介绍原醛症的诊断和个别病因有关的功能试验。
1.高钠试验
适用于低血钾不显著，而临床高压怀疑为原醛的患者。通过口服或静脉注射给予患者一定的钠负荷，正常及原发性高血压患者的醛固酮分泌会受抑制，而原醛症患者由于自主性分泌大量醛固酮，当给予钠负荷时，其醛固酮分泌不明显受抑制，原为轻型原醛症者，则此时低血钾也更明显。
2.低钠试验
给患者低钠饮食或呋塞米造成低钠和低血容量，非原醛者肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，肾素活性增加；而原醛症患者肾素活性仍然受抑制，尿钾排量明显减少，低血钾、高血压减轻，尿钠迅速减少与入量平衡；失钾性肾病者因不能有效潴钠，尿钠、尿钾排泄无显著减少。低钠试验敏感性和特异性不如高钠试验。当患者严重高血压不宜做钠负荷试验或需与失钾性肾病鉴别时可予应用。
3.安体舒通试验
螺内酯可拮抗醛固酮对肾小管的潴钠作用，在严格固定钠、钾摄入的情况下，每日用量320～400 mg，分3～4次口服，1～2周后可使原醛症患者血钾上升，尿钾减少，血浆CO2结合力下降，尿pH变为酸性，2～3周后血压不同程度地下降，临床症状明显减轻。螺内酯对肾脏疾病引起的高血压低血钾无改善作用。
（三）病因诊断
在考虑到少见病因的同时，主要鉴别醛固酮瘤及特发性原醛症。因为二者的治疗手段完全不同，腺瘤对手术治疗效果好，而增生则以内科治疗为主。
1.影像学检查
（1）肾上腺CT扫描：是首选的病因检查手段之一。CT薄层扫描可以检测出直径大小5 mm的肿瘤。醛固酮瘤表现为圆形或卵圆形影，边缘完整，由于腺瘤细胞内含有丰富脂质，故表现为低密度或等密度，增强后边缘呈环状增强，而中央仍有低密度，对比明显。肾上腺增生的CT表现有两种，多数病例为一侧或两侧肾上腺弥漫性增粗，但肾上腺的边缘平直或饱满，也可能在肾上腺的肢体有等密度的小结节，少数病例肾上腺形态和大小仍保持正常，只是其密度变得致密。其对腺瘤的确诊率可达95%以上，对增生的确诊率为60%～70%。(https://www.daowen.com)
（2）肾上腺B超：能发现直径＞1.3 cm的腺瘤，用于初步筛选。由于肾上腺区域胃肠道气体和肋骨的干扰，分辨率低，难以在病因诊断中发挥较大作用。
（3）肾上腺磁共振显像（MRI）：特异性不如CT好，对较小的醛固酮瘤的诊断率也低于CT，且费用高，扫描所需时间长。所以，其病因诊断价值不优于CT。
（4）放射性碘化胆固醇肾上腺扫描：根据131I标记的胆固醇在肾上腺转化为皮质激素的原理，来显示腺瘤或增生组织中131I浓集的部位。如一侧肾上腺有放射性浓集的热区，表示该侧为腺瘤，如腺瘤直径在1 cm以上，80%～90%的患者可做出正确的定位。如两侧肾上腺均有放射性浓集，提示双侧增生，诊断符合率为60%～70%。有时双侧肾上腺放射性可以不对称，一浓、一淡，可误诊为腺瘤，故可在地塞米松抑制后再做扫描，如一侧显像表示为腺瘤，双侧显像表示为增生。
2.动态试验
（1）体位刺激试验：正常生理条件下，ACTH、皮质醇及醛固酮分泌是相对平行的。患者卧床一夜，于早8：00采血，然后持续卧床于12 h再次采血，此时醛固酮浓度是下降的；于早8：00采血后，取立位并于12：00采血，体位刺激后血醛固酮明显上升。腺瘤患者分泌有一定的自主性，不受肾素-血管紧张素的影响，取立位后醛固酮不上升，肾素活性、血管紧张素也不升高。而特醛症患者因为立位后肾素有轻度升高，加之对肾素-血管紧张素的反应增强，故取立位后，血浆醛固酮上升，可超过正常人。少数腺瘤患者在立位后醛固酮升高，称之为“对肾素起反应的醛固酮瘤”。
（2）赛庚啶试验：清晨卧位顿服赛庚啶8 mg，于服药前30 min及服药后30 min，60 min，120 min抽血测定血醛固酮浓度。大多数特醛症血浆醛固酮下降110.8 pmol/L（4 ng/dL）以上，或较基值下降30%以上，醛固酮瘤患者血浆醛固酮无变化。
（3）地塞米松抑制试验：当影像学诊断可能为增生，且上午直立时血浆醛固酮下降者，予行地塞米松抑制试验。每日总量2 mg，分次服用。若为糖皮质激素可抑制性原醛症，3周后血钾、血尿醛固酮及血压均恢复正常。
3.醛固酮前身物质测定
腺瘤患者清晨8：00血浆去氧皮质酮、皮质酮、18-羟皮质酮升高显著，而特醛症者多为正常或仅轻度升高，以18-羟皮质酮升高最显著。这是因为血钾降低越明显，18-羟皮质酮转化为醛固酮越少。
4.肾上腺静脉插管取血
国外应用普遍，在国内尚未广泛开展。利用导管技术插管至左右肾上腺静脉内并取血，分析比较双侧肾上腺静脉血醛固酮和皮质醇水平。国外一般插管时常予持续滴注ACTH以把醛固酮的分泌波动降低至最小。腺瘤时病变侧肾上腺静脉血醛固酮与皮质醇比值常＞4，增生性改变患者常＜3。若未滴注促肾上腺皮质激素，则一侧肾上腺静脉血醛固酮是对侧2倍以上或两侧浓度差＞554 pmol/L（20 ng/dL）者诊断为腺瘤，特醛症患者双侧肾上腺静脉血醛固酮均增加，且两侧浓度差＜50%。因为是有创检查，对于生化及影像学检查基本确定；肾上腺腺瘤的患者，无须再做本项检查，但对于生化检查怀疑原醛症，而影像学未发现肿瘤患者，进行肾上腺插管检查，如发现一侧病变，则考虑手术治疗，如提示双侧病变，则予药物治疗并随访。
（四）鉴别诊断
1.原发性高血压
常因服用噻嗪类利尿药而出现低血钾被疑为原醛症，但停用利尿药2～4周后，血钾可以逐渐恢复正常。原发性高血压血尿醛固酮不高，往往有高血压家族史，普通降压药有效。
2.继发性醛固酮增多症伴高血压、低血钾的疾病
（1）肾动脉或分支狭窄：常出现高血压、低血钾伴继发性醛固酮升高。但本病血压更高，发展更快。常于肋脊角、腹上区闻及血管杂音，肾动、静脉肾盂造影、分侧肾功能检查可显示一侧功能减退，肾动脉造影为最直接明确诊断的手段。
（2）慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎晚期：常出现高血压伴低血钾症候群。但肾实质病变往往有严重的功能上和形态上的肾损害，有酸中毒，血浆肾素活性往往增强，血钠偏低，低钠试验可出现失钠、脱水，且低血钾、高血压不易纠正。
3.肾上腺疾病
（1）库欣综合征：尤其肾上腺皮质腺癌和异位ACTH综合征易出现明显的高血压、低血钾。但本病特征性临床表现和糖皮质激素升高可以鉴别。
（2）先天性肾上腺皮质增生症：11β-羟化酶和17α-羟化酶缺乏都可产生高血压和低血钾。前者出现女性男性化，男性性早熟和慢性肾上腺皮质功能减退的表现，皮肤黏膜色素沉着，尿17-羟甾体增加，血尿醛固酮和血浆肾素活性降低。后者出现性不发育：男性假两性畸形，女性原发性闭经。性激素减少，血皮质醇和醛固酮均不足，血17-羟黄体酮低，ACTH升高及黄体酮、皮质酮、去氧皮质酮升高，同时有染色体异常。
4.其他疾病
（1）Liddle综合征：家族遗传性疾病，由于先天性肾远曲小管钠回收增加引起高血压、低血钾、碱中毒。但尿呈酸性，血醛固酮明显降低，螺内酯不能纠正失钾，对氨苯蝶啶加低钠饮食反应良好。
（2）肾素瘤：因肾小球旁细胞瘤分泌大量肾素引起高血压、低血钾。多见于青少年，血压升高明显，血浆肾素活性升高显著，影像学可协助诊断。
（3）Bartter综合征：由肾小球旁细胞增生所致，分泌大量肾素，继发醛固酮增高，引起低钾血症，但不伴高钠血症。本病亦有家族史，呈染色体隐性遗传。