四、治疗
（一）疾病教育
疾病教育是必要的，也是治疗成功的关键。主要内容如下。
1.疾病的性质及终身治疗的必要性
需长期坚持激素生理替代治疗。当在手术前、严重感染及发生并发症等应激情况，应及时将糖皮质激素增量至3～5倍甚至10倍以上，学会注射地塞米松或氢化可的松以应付紧急情况。
2.随身携带疾病卡片
标明姓名、地址、亲人姓名、电话和疾病诊断。尽量让周围人知晓自己的病情和注意事项，告知遇病情危急或意识不清立即送往医院，应随身携带强效皮质激素，如地塞米松等。
（二）饮食
膳食中食盐的摄入量应多于正常人，10～15 g/d。当大量出汗、呕吐、腹泻等情况应及时补充盐分。另外保证膳食中有丰富的糖类、蛋白质和维生素。
（三）皮质激素替代治疗
1.糖皮质激素
糖皮质激素是本病的治疗基础。根据身高、体重、性别、年龄、劳动强度等，予以合适的基础量即为生理替代量，并模拟皮质醇的昼夜分泌规律，予以清晨醒后服全日量的2/3，下午4：00服1/3。应激状态时酌情增至3～5倍乃至10倍进行应激替代。给药时间以饭后为宜，可避免胃肠刺激。氢化可的松即皮质醇，是最常用替代治疗药物，一般清晨20 mg，下午10 mg为基础量，以后在此剂量上调整。醋酸可的松口服后容易吸收，吸收后经肝脏转化为皮质醇，肝脏功能障碍者不适合应用，基础剂量为早晨25 mg，下午12.5 mg。泼尼松和泼尼松龙分别为人工合成的皮质醇和皮质素的衍生物，与氢化可的松及氟氢可的松等联合治疗，也可有效控制病情，一般泼尼松与泼尼松龙不单独应用治疗Addison病，因为它们的保钠作用很弱。
糖皮质甾体药物的主要不良反应之一是引起失眠，所以下午用药时间一般不晚于5 pm。儿童皮质醇用量一般20 mg/m2或＜5岁10～20 mg/d，6～13岁20～25 mg/d，≥14岁30～40 mg/d。
疗效判断：目前还缺乏标准实验指标来衡量替代治疗剂量是否得当。血浆皮质醇本身呈脉冲式分泌，易受应激等各种因素影响，加之服药种类、时间及采血情况的不同，其水平测定对判定疗效几乎没有帮助，血ACTH除有昼夜节律变化之外，其替代应用的糖皮质激素种类不同时对ACTH的抑制时间、程度的不同，故也无法作为疗效判断标准。
目前，判断糖皮质激素替代治疗是否适当，主要是观察患者的病情变化。皮质醇用量不足时，疲乏等临床症状不见好转，皮肤色素沉着不见减轻，可出现直立性低血压、低血钠、高血钾及血浆肾素活性升高等。而皮质醇用量过大时，体重过度增加，引起肥胖等库欣综合征表现，可出现高血压和低血钾等。皮质醇用量适中时，患者自觉虚弱、疲乏、淡漠等症状消失，食欲好转，其他胃肠道反应消失，体重恢复正常，皮肤色素沉着明显减轻。
2.盐皮质激素
若患者在经糖皮质激素替代治疗并且予足够食盐摄入后，仍有头晕、乏力、血压偏低等血容量不足表现的，可予加用盐皮质激素。
氟氢可的松是人工合成制剂，可以肌内注射、皮下埋藏或舌下含化。常每日上午8：00，1次0.05～0.20 mg顿服，是替代醛固酮作用的首选制剂。心肾功能不全、高血压、肝硬化患者慎用。
醋酸去氧皮质酮（醋酸DOCA）油剂，每日1～2 mg或隔日2.5～5.0 mg肌内注射，适用于不能口服的患者。开始宜小剂量，可根据症状逐渐加量。去氧皮质酮缓释锭剂，每锭125 mg，埋藏于腹壁皮下，每日可释放约0.5 mg，潴钠作用可持续8个月至1年。
中药甘草流浸膏主要成分为甘草次酸，有保钠排钾作用。每日10～40 mL稀释后口服，用于无上述药物时。
用药期间应监测血压及电解质。用药剂量适当，则血压遂上升至正常，无直立性低血压，血清钠和钾在正常水平。若盐皮质激素过量，则出现水肿、高血压、低血钾，甚至发生心力衰竭。而用量不足时头晕、疲乏症状无好转，血压偏低，化验血钠偏低而血钾偏高。
3.性激素(https://www.daowen.com)
以雄激素为主，还具有蛋白质同化作用，可改善倦怠、乏力、食欲缺乏和体重减轻等症状，对孕妇、充血性心力衰竭者慎用。甲睾酮2.5～5 mg/d，分2～3次服用或苯丙酸诺龙10～25 mg，每周2～3次肌内注射。
上述各激素替代治疗剂量为一般完全性Addison病患者的需要量。对于肾上腺全部或大部手术切除者，糖皮质激素的替代剂量可适当大些，但不易过大。60岁以上老年患者激素替代量应适当减少些。对伴有早期糖尿病、肥胖症和溃疡病的患者，激素量应减少20%～30%。而在发生急性感染、创伤、手术等应激情况时，激素量需增至3～5倍以上，必要时改用静脉用药。
对部分性Addison病患者，一般无应激时，无须补充糖皮质激素和加大食盐摄入量，在发生感冒、腹泻等轻度应激时，应短期加用小剂量皮质激素治疗。
（四）病因治疗
病因是肾上腺结核者应抗结核治疗。活动性结核应在全量（生理需要量）应用糖皮质激素的同时充分系统地抗结核治疗，这样不会造成结核的扩散，也会改善病情。陈旧性结核在应用糖皮质激素替代时有可能引起结核活动，应于初诊后常规用半年的抗结核药物。
若病因是自身免疫病者，应检查是否存在多腺体受累，并酌情给予相应治疗。若合并甲状腺低功，需先给足糖皮质激素后再补充甲状腺素，若合并胰岛素依赖型糖尿病，可予以胰岛素治疗，注意从小剂量开始逐渐加量，以防低血糖发生。
对真菌感染、肿瘤转移等引起的肾上腺功能低下者也应予相应的病因治疗。
（五）特殊情况下Addison病治疗
1.外科手术时
增加皮质激素的用量，以避免发生肾上腺危象，手术后逐渐减至原来的替代治疗剂量。小手术只需在术前肌内注射醋酸可的松75～100 mg即可。在全身麻醉下施行大手术，应静脉给予水溶性皮质激素，直至患者苏醒后继续2 d。应用剂量根据手术大小和时间长短进行调整。一般手术当日麻醉前静脉注射氢化可的松100 mg，8 h后再给予同样剂量，手术当日总量需200～300 mg，次日剂量减半，第3日再减半，以后迅速恢复到基础替代剂量。如果手术出现并发症，皮质激素剂量应在并发症控制后减量。重症感染和重症外伤时糖皮质激素用量与大手术相同。
2.妊娠及分娩时
妊娠早孕反应和分娩均处于应激状态，应予加大激素药物剂量。妊娠早期出现妊娠剧吐而不能口服者，应改为肌内注射或静脉滴注。如氢化可的松50 mg/d，注意维持水、电解质平衡，可适当静脉补充氯化钠和葡萄糖，待妊娠反应过后，恢复原来的替代治疗剂量，自妊娠3个月起至分前，对皮质激素的需要量与妊娠前基本相同或略作调整。与外科手术一样，分娩时为较大的应激反应，皮质激素的需要量明显增加。分娩开始时肌内注射氢化可的松100 mg，分娩过程中每8 h肌内注射1次，每次100 mg，分娩时另肌内注射100 mg。分娩时注意补充血容量，若无并发症，于第2～3日减量至分娩日的一半，第4～5日再继续减半，直至恢复原来的替代剂量。
3.肾上腺危象时
（1）皮质甾体激素首选药物为氢化可的松100 mg静脉注射，使血皮质醇迅速达到正常人在发生应激时的水平，以后每6 h静脉滴注100 mg，使最初24 h总量约400 mg。一般12 h以内可见病情改善。第2～3天后总量可减至300 mg，分次静脉滴注。若病情好转，继续减总量至200 mg，以后100 mg。呕吐停止，可进食者改为口服。使用皮质甾体激素应注意：一是病情严重者，尤其有较重并发症，如败血症等，大剂量皮质醇治疗持续时间应相对长些，直至病情稳定。二是原发性肾上腺皮质功能减退患者，当每天皮质醇口服剂量减至50～60 mg时，常需盐皮质激素治疗，应加用氟氢可的松0.05～0.2 mg/d。三是继发性肾上腺皮质功能减退患者，当皮质醇每日口服剂量减至50～60 mg时，不必加服氟氢可的松，若有水钠潴留，可应用泼尼松或地塞米松代替皮质醇。四是在危象危急期不适合应用醋酸可的松肌内注射，因为该药代谢缓慢，需在肝中转化为皮质醇才发挥生物效应，故不易达到有效的血浆浓度，不能有效抑制ACTH水平。
（2）补充盐水：危象患者液体损失量可达细胞外液的20%～40%，故予迅速补充生理盐水，第1日、第2日一般予2～3 L，并根据失水、失钠程度、低血压情况结合患者心肺功能因素进行调整。若低血压明显，可酌情给予低分子右旋糖酐注射液0.5～1 L，或输入全血或血浆，也可考虑辅用升压药，如多巴胺、间羟胺等。如有酸中毒时可适当给予碱性药物。随着低血容量及酸中毒的纠正及皮质激素的使用，钾离子排出增加及转入细胞内液增多，危象初期的高血钾逐渐解除，此时应注意防止低血钾的发生。遇此情况可予1 L中加入氯化钾2 g静脉滴注。
（3）补充葡萄糖：危象患者常伴随着低血糖，故应予静脉滴注5%葡萄糖注射液，并持续到患者低血糖纠正、呕吐停止、能进食。对于那些以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者，应增加葡萄糖输液量至1.5～2.5 L，同时补充盐水量适当减少。
（4）消除诱因和支持疗法：发生急性肾上腺危象的最常见诱因是急性感染，感染得不到控制，危象难以消除，故应针对病因选择有效的抗生素，对于存在多脏器功能衰竭也应积极抢救。同时给予全身性的支持疗法，治疗2 d后仍处于昏迷状态的，可予下鼻饲，以补充流食和有关药物。
（六）预后
早期诊断、合理的替代治疗及疾病教育是预后良好的关键。在20世纪50年代分离出肾上腺皮质激素之前，本病患者存活时间多少于2年。在有了快速诊断技术和替代治疗以后，自身免疫性 Addison病患者可获得与正常人一样的寿命，与正常人一样地生活。而其他原因引起的肾上腺皮质功能减退，其预后取决于原发病。结核病引起者只要经过系统的抗结核治疗，预后也良好，极少数患者甚至可停用或应用很少量糖皮质激素。如病因是恶性肿瘤转移或白血病引起，预后不佳。儿童患者若能得到良好的指导，补充合适剂量激素，可以正常生长发育。
（邢茂娟）