三、诊断
（一）病史
对勃起功能障碍患者应详细询问发病原因、经过，并正确评价患者的勃起功能。许多系统疾病可导致勃起功能障碍的发生，如糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压、垂体肿瘤等，所以应进行仔细全面的系统回顾，同时了解特殊生活嗜好（如吸烟和饮酒等）、服药史、手术外伤史等，以尽可能地发现导致勃起功能障碍的高危因素。
（二）体格检查
系统全面的体格检查可以对勃起功能障碍的诊断提供帮助，从而可以针对病因进行治疗。除对泌尿生殖系统进行检查外，还应对内分泌系统、神经系统和心血管系统疾病的常见体征进行有针对性的重点检查。
（三）实验室检查
1.常规检查
血、尿常规，肝、肾功能，空腹血糖、血脂等是排查病因的基本检查。
2.激素水平测定
（1）睾酮：正常男性血浆睾酮水平有昼夜节律性变化，清晨最高，夜间最低，可下降至峰值的70%左右。因此，睾酮检测值偏低时应复查一次，约40%患者复查可在正常范围。只有2%～20%的勃起功能障碍患者伴有睾酮水平降低，而即使睾酮水平降低也不一定导致勃起功能障碍，因此，对于睾酮检测结果的判定应谨慎，只能作为进一步检查和评价的线索。
（2）催乳素：对于性欲和勃起功能下降者，尤其是年轻患者都应怀疑存在高催乳素血症，高催乳素血症常由垂体瘤所致。当患者催乳素≥20 g/mL时应怀疑催乳素瘤的存在。另外，现在已知一些药物可引起催乳素增高，如雌激素、甲氢咪胍、氯米芬、甲基多巴、吩噻嗪等。催乳素的生理性分泌也存在节律性，并且在应激情况下增高，因此也要多次测定确诊。
（3）甲状腺素：甲状腺素水平异常可导致勃起功能障碍，当怀疑勃起功能障碍患者伴有甲状腺功能亢进或低下时应检测甲状腺素的水平。当难以确诊时，可进一步行相关的诊断试验，如促甲状腺激素释放激素兴奋试验等。
（4）儿茶酚胺及代谢产物测定：儿茶酚胺及代谢产物本身或其继发的心血管病变均可导致勃起功能障碍的发生，故测定血或尿中儿茶酚胺及代谢产物有助于肾上腺功能异常的诊断。
（四）特殊检查
1.双功能超声检查（灰阶超声和彩色超声）
1985年Leu等应用7.5 HMz的高频超声加多普勒技术，测定指定位置阴茎血管的血流情况，之后又发展了彩色超声技术，使这项无创伤检查在勃起功能障碍的诊断中广泛应用，尤其应用于血管性勃起功能障碍的诊断中。评价阴茎内血流动力学的比较重要的参数有以下几种。
（1）动脉最大收缩期血流率（PSV）：是评价阴茎动脉功能的主要指标之一，可用于动脉性勃起功能障碍的诊断。PSV＞25 cm/s被视为阴茎动脉供血正常。
（2）动脉舒张末期血流率（EDV）：是评价阴茎静脉闭合功能的重要指标之一，间接反映了勃起时静脉压的高低，其值越小提示静脉闭合机制越完全。报道的EDV的临界范围比较一致，正常状态下应小于5 cm/s，EDV大于5 cm/s时表明阴茎背静脉关闭机制不全。
（3）阻力指数（RI）：是（PSV-EDV）/PSV的值，间接反映了动脉血流和远端微循环情况，也是诊断静脉性勃起功能障碍的有效指标之一。正常人RI的平均值为0.99，单纯静脉功能不全的RI平均值为0.71，明显低于正常，两者同时存在异常时，RI平均值更低，为0.63。
在阴茎勃起状态，海绵体扩张并充满血液，显示为较低回声，可使动脉壁显示更加清楚，因此应用海绵体内注射血管活性药物诱发阴茎勃起，然后再行彩色双功能多普勒超声检查，即所谓的“药物性彩色双功能多普勒超声检查（PPDU）”技术，使诊断效率进一步提高，并可以避开神经和激素的影响，直接和客观地评价阴茎的血管功能。除此之外，超声还能够探查阴茎结构异常，如Peyronie斑块、海绵体纤维化、钙化和动脉壁增厚等。
2.夜间阴茎胀大试验（NPT）
一种鉴别心理性和器质性勃起功能障碍的简单、无创、客观的方法，其机制为醒时抑制阴茎勃起的心理因素在睡眠时不起作用，NPT能出现；而对于由器质性因素引起的勃起功能障碍患者，在睡眠时仍存在，故NPT不出现。但器质性勃起功能障碍患者早期可能仍然有正常的NPT，另外睡眠质量等因素可对结果产生一定影响。严格的NPT检查，其参数要与脑电图、肌电图、氧饱和度等同步记录，目的是明确快速动眼相睡眠，以及有无缺氧肌异常的肢体活动。目前认为，NPT正常诊断标准为：阴茎径向硬度大于70%，并持续大于15 min；阴茎轴向抗弯曲压力大于13.3 kPa或500 g是最理想、最客观的指标。NPT检查方法有以下几种。
（1）邮票试验：方法是临睡前将未撕开的四张联孔邮票环绕粘贴在阴茎根部，晨起时若邮票孔被撕破即表示NPT正常，反之异常。此方法简单，不需特殊设备，但假阳性率高，而且不能评价勃起硬度、次数及持续时间。
（2）Snap-Gauge试验：方法与邮票试验基本相同，只是试验使用Snap-Gauge箍带（三种不同颜色、承受拉力的条带），测量更精确一些，根据晨起时条带断裂情况判断阴茎勃起状况。也存在以上缺点。
（3）硬度扫描测定仪：Rigiscan硬度扫描仪的使用方法为：临睡前将两个测量环分别放置于阴茎根部和冠状沟处，并将记录装置固定在大腿上，次日用特殊的软件进行分析并将结果打印出来。该方法是国际上公认的能够连续记录阴茎周径和硬度的无创性检查。
（4）两种比较新的NPT检测系统。①尼娃阴茎勃起生物电测定系统（NEVA，尼娃）：可连续测定阴茎勃起次数、持续时间、长度、周径和血容量变化。因为阴茎容积的变化由阴茎血容量增加引起，所以通过检测阴茎容积变化时电生理阻抗信号参数，可间接获得阴茎血流量变化。通过观察阴茎血流量变化可以较直观地诊断动脉性和静脉性勃起功能障碍。②VISER勃起功能障碍分析仪：是一个新的高度精确的勃起功能障碍病因诊断系统，其中包括NPT的监测。其原理是向阴茎根部发射红外线光束，经折射后传至光敏血流检测装置，从而测定阴茎血流。它可以通过无创性的方法全面、精确、客观、动态评估勃起功能障碍患者NPT指标，但该技术尚处于探索阶段，目前尚无统一的诊断标准。
3.阴茎肱动脉血压指数（PBI）(https://www.daowen.com)
评价阴茎动脉供血情况的一个指标。用多普勒超声探头分别测阴茎动脉血压和肱动脉收缩压，两者的比值即为PBI，一般而言PBI＞0.75，表明阴茎动脉血流正常；PBI＜0.6，表明阴茎动脉供血不足；若在0.6～0.75之间可能为供血不足。
4.阴茎海绵体内注射试验
阴茎海绵体注射（ICI）对勃起功能障碍的鉴别诊断有重要意义。利用ICI血管活性药物诱发阴茎勃起，记录勃起的时间、硬度、勃起角度、持续时间，以评价患者勃起功能，判断血流供应和回流情况。此试验操作简便、受干扰小，并有可重复性。常用的血管活性药物和剂量为：①罂粟碱30 mg+酚妥拉明0.5～1 mg；②前列腺素E110～40μg；③罂粟碱30～60 mg。
（1）注射方法：患者平卧，止血带阻断阴茎根部血流。消毒后在阴茎中后部的背侧方，避开神经和尿道，用OT注射器（带4号或5号皮试针头）垂直刺入阴茎海绵体内，穿破白膜时有突破感，将药物缓慢注射进阴茎海绵体内，完毕后拔出针头，用棉球压迫注射部位2 min，5 min后放开止血带。可以嘱患者自行用手刺激阴茎以加强勃起效果。
（2）ICI的结果判定：由于阴茎勃起角度与海绵体内压之间存在线性关系，故可根据阴茎勃起角度初步评价阴茎勃起情况。如角度＞90°、收缩盆底肌肉有阴茎运动者，提示硬度好，无血管病变；60°～90°为可能血管病变，需做其他检查；如＜60°、持续时间＜30 min提示血管性勃起功能障碍。此外可同时测量注药后阴茎长度、周径等指标的变化。
5.阴茎海绵体测压（CM）
在灌注的同时测定阴茎海绵体内压（ICP），是判定阴茎海绵体功能的一种方法。
（1）方法：海绵体注射血管舒张剂后再灌注生理盐水，使海绵体内压超过收缩期血压后停止灌注，使海绵体内压下降，同时将多普勒探头置于阴茎根部的一侧，此时探及海绵体血流时的海绵体内压即为海绵体动脉收缩期闭合压。目前多用计算机自动程序测定，检测指标也较多。具体操作：消毒麻醉后，于阴茎冠状沟两侧以19号蝶形针穿刺两侧海绵体后，将针固定于阴茎皮肤上，一侧穿刺针注射血管活性药物后，连接压力传感器，另一侧接水泵，电脑自动测压。
（2）诊断指标：诱导勃起的灌注流率（IF）、维持勃起的灌注流率（MF）、IF/MF以及压力跌差（PLC）等，目前认为MF更能反映阴茎静脉功能状态，尤其是静脉漏的存在及其程度。一般情况下，灌注时海绵体内压不能达到平均收缩压、MF超过10 mL/min或停止灌注后海绵体压很快降低，均提示静脉关闭不全；若IF＞120 mL/min、MF＞50 mL/min可诊断静脉漏。
6.阴茎海绵体造影
用于静脉性勃起功能障碍的诊断，尤其用于术前了解静脉漏的部位和范围。由于阴茎疲软时存在生理性静脉回流，故该项检查也需注射血管活性药物以启动静脉闭合机制。
（1）方法：患者仰卧，阴茎根部扎弹力带，消毒后注入血管活性药物，去除弹力带，用9号针头穿刺阴茎海绵体，以80～100 mL/min速率快速注入30%泛影葡胺40～100 mL后，于30 s、60 s、90 s、120 s及900 s时分别摄正位和左右侧位片。
（2）显影表现：静脉闭合功能正常者，在海绵体外难以见到对比剂。先天性或创伤性静脉漏者，可分别在阴茎脚或损伤处显示静脉漏影像。海绵体或白膜病变性静脉漏的典型表现是阴茎所有静脉通道对比剂的弥漫性泄漏。
7.选择性阴茎动脉造影
用于动脉性勃起功能障碍的诊断，尤其用于手术前了解阴茎动脉可能存在的病理改变的部位和程度，包括狭窄、梗阻、血管畸形如动静脉瘘等。目前认为，注射血管活性药物诱发勃起后，进行选择性阴茎动脉造影，是评价阴茎动脉血供的金标准。但该检查是有创检查，并发症较多，对患有心脏及周围血管疾病者应禁用。
（1）方法：局部麻醉下，穿刺股动脉后，置入动脉导管，在X光监视下，将导管插入对侧髂内动脉，同时在阴茎海绵体内注射血管活性药物，通过动脉导管注射低渗对比剂后，连续快速摄片。然后将导管退至穿刺侧髂动脉，同法注射对比剂摄片。
（2）显影表现：可观察阴部动脉、阴茎背动脉、阴茎海绵体动脉及其分支。目前，利用数字减影血管造影技术可使成像更为清晰。
8.与阴茎勃起有关的神经功能检查
人类有三种情况的阴茎勃起：夜间勃起、心理性勃起和反射性勃起。广义地讲，神经检查应全面评价与三种勃起及性唤起相关的外周、脊髓和脊髓上神经中枢，以及躯体和自主神经通路。然而，由于对现有的绝大多数神经病变缺乏有效的治疗，神经检查很少能改变治疗方案，因此勃起功能障碍的神经检测一般只用于研究的目的或对患者有明确的益处时。其目的：①发现可逆性神经病变；②评估如糖尿病或盆腔损伤等所致的神经病变的程度；③确定是否需要神经科治疗。
（1）振动阈值测量试验：通过测定阴茎体和阴茎头对不同振幅振动刺激的感受阈值，以检查阴茎背神经传入通路，是一种简单、可定量和重复性好的检查方法。方法是：手持振动阈值测量仪比较指腹、阴茎体和阴茎头两侧的振动阈值。
（2）球海绵体肌反射潜伏时间测定：球海绵体反射（BCR）的传入神经是阴部神经中的感觉神经纤维，传出神经是脊髓骶段的副交感神经纤维，中枢在脊髓S2～S4节段。方法是：在阴茎冠状沟及其近侧3 cm处分别放置环状刺激电极，而在双侧球海绵体肌插入同心圆针式电极记录反射信号。由直流电刺激器发出刺激，测量并记录刺激开始至反应起始的潜伏时间。正常值为30～40 ms，超过45 ms或反射消失提示脊髓S2～S4节段或周围神经系统病变。
（3）生殖器诱发电位：评价生殖器受刺激后，经脊髓到大脑生殖感受区传导通路的状态。方法：以BCR方式刺激阴茎背神经，在脊髓L1水平和颅顶部分别放置电极记录诱发电位。一般至骶髓的时间（T1）＜13 ms，至大脑的时间（T2）＜45 ms，T2～T1为中枢间传导速度（T3）。骶部以下病变者T1和T2延长；而骶部以上病变者T2和T3延长。
（4）海绵体肌肌电图：由于海绵体平滑肌受交感和副交感神经双重支配，对其电活动的记录可评价控制血管舒缩的自主神经的整体功能。正常阴茎疲软时，海绵体的静息电活动是周期性慢波，并伴有间断性尖锐波。而在阴茎勃起时，副交感神经的电活动掩盖了交感神经的电活动，表现为电活动的消失。因此，当阴茎勃起时，如记录到电活动或疲软时记录到低波幅电活动，均提示阴茎海绵体自主神经病变。
9.海绵体活检
海绵体活检可以直接评价海绵体功能，对一些拟采用外科手术治疗静脉性勃起功能障碍的患者，术前穿刺活检有助于判断预后，平滑肌含量大于29%，手术效果较好。此法为有创检查，临床上应慎用。