四、治疗
（一）非手术治疗
1.心理及行为治疗
虽然应用药物治疗（包括口服、经尿道及海绵体注射等）对多数勃起功能障碍更有效，但也应让患者了解心理治疗、改变生活方式等非药物疗法，特别是在治疗的起始阶段（前3个月内）和心理性勃起功能障碍，一般倾向于不应用药物。
（1）改变可能对勃起功能影响的生活方式：提倡健康饮食；戒烟和避免过量饮酒；充足的睡眠；避免长距离骑车等减轻对阴茎动脉的挤压和损害；积极治疗与勃起功能障碍密切相关的糖尿病、心血管病等疾病；停用或调整某些抗高血压药、抗抑郁药等影响勃起功能的药物。
（2）精神心理和性心理治疗：有明显的心理障碍的患者，在潜在的心理因素消除后，勃起功能障碍即有可能治愈或改善。对心理性和器质性混合因素导致的勃起功能障碍，心理治疗有助于其缓解焦虑，提高治疗效果。所以应详细了解患者的病史，进行精神分析，加强性知识学习，帮助患者去除心理压力。
因性心理障碍是后天造成的，所以可通过学习和训练，利用正常的性感受、性反应能力去调节改造这种障碍，使其逐渐恢复正常。目前性心理治疗多采用性感集中训练法，即通过解除焦虑，增进夫妻间沟通和交流，提高非语言交流的技巧，同时有计划地刺激性敏感区，延长勃起时间，逐步恢复正常性交能力。
2.药物治疗
（1）雄激素替代疗法：对已明确伴发性腺功能低下的勃起功能障碍患者，有理由行雄激素治疗。但对于非性腺机能减退引起的勃起功能障碍不应鼓励应用雄激素替代治疗。①原发性性腺功能低下：睾丸病变导致体内睾酮水平下降，FSH和LH水平增高，此类患者应用外源性睾酮替代疗法效果最好。长效制剂环戊丙酸睾酮和庚酸睾酮是两种廉价、常用的替代治疗用雄激素。两者均需深部肌内注射，在72 h内血睾酮超过生理水平，其后2～3周内平稳下降。通常每2～4周注射200～400 mg。丙酸睾酮的半衰期短，需要隔日注射。睾酮替代治疗的不良反应包括男性乳房发育、红细胞增多、水钠潴留、肝脏损害等，还能够刺激前列腺生长，因此禁用于前列腺癌、前列腺增生致膀胱颈部梗阻的患者。长期应用雄激素的患者应每隔6周检查血细胞容积、睾酮水平、肝功、血脂和前列腺特异性抗原等。②继发性性腺功能低下继发于下丘脑及垂体的病变，由于促性腺激素缺乏导致性腺功能低下，体内FSH、LH和睾酮水平均降低，可给予外源性促性腺激素治疗：绒毛膜促性腺激素（hCG）1000～2000 U，肌内注射，每周2次，8周为一个疗程。必要时可重复2～3个疗程。促性腺激素释放激素（LHRH）100～200μg，肌内注射，每日一次，共4～6周。
（2）作用于中枢的药物：①肾上腺素受体阻滞剂，育亨宾是从一种树皮中提取的一种α2-肾上腺素受体阻滞剂，能选择性阻断神经节突触前α2-受体，使血管平滑肌扩张，增加外周副交感神经张力，降低交感神经张力，使阴茎动脉扩张，增加海绵体窦内血液量使阴茎勃起。同时可能对脑内相关中枢的肾上腺素受体产生作用，而促进阴茎勃起、增加性欲。临床研究发现，育亨宾对所有类型的勃起功能障碍均有效，特别是非器质性勃起功能障碍。常用剂量为5～10 mg/次，每天3次，疗程4周～8周，有效率为25%～50%。育亨宾对器质性勃起功能障碍作用较小，故不推荐用于器质性勃起功能障碍患者。该药常见的不良反应较少，偶有心悸、震颤、血压升高和焦虑、头痛等。酚妥拉明是一种α1-受体阻滞剂，使交感神经张力降低，阴茎动脉血流量增加，阴茎勃起。研究表明，酚妥拉明是一种直接作用于血管平滑肌的药物，但对海绵窦平滑肌松弛作用不明显。性交前60 min口服，剂量为40～80 mg，有效率在40%～60%。该药的不良反应包括头痛、脸红、鼻塞等。②多巴胺受体激动剂。阿扑吗啡，作用于中枢多巴胺受体。皮下注射阿扑吗啡能诱导勃起反应，但其恶心、呕吐的不良反应严重，限制了其临床应用。溴隐亭是另一种多巴胺受体激活剂，作用于垂体，抑制泌乳素分泌，主要用于治疗高泌乳素血症引起的勃起功能障碍，还可用于慢性肾衰维持血液透析时发生的勃起功能障碍。条件是血清睾酮水平应在正常范围内，否则应同时给予外源性睾酮治疗。口服开始剂量为1.25 mg，每日2～3次，如效果不明显可加大剂量至每次2.5 mg，最高每日10 mg。不良反应有恶心、呕吐、头痛、眩晕等，偶有低血压发生。③曲唑酮：作用机制有两方面。α-肾上腺能阻滞（外周作用）和5-羟色胺重吸收的抑制（中枢作用），具有镇静和抗抑郁作用，因发现其可引起某些病例发生持续勃起而受到关注。曲唑酮单独应用或与育亨宾合用可改善一些人的勃起功能，但尚未经过大规模多中心临床试验验证。服用方法是每晚50～200 mg，有效率为65%左右（安慰剂为14%），主要不良反应为嗜睡、恶心、呕吐、血压变化、阴茎异常勃起等。
（3）作用于周围神经的药物：①磷酸二酯酶V抑制剂，磷酸二酯酶V（PDE5）可使细胞内的勃起第二信使 cGMP降解失活，从而可终止性刺激导致的NO-cGMP途径。PDE5抑制剂可抑制PDE5的活性，减少cGMP降解，使阴茎海绵体平滑肌细胞内cGMP浓度升高，从而促进阴茎勃起。②西地那非，是PDE5的选择性抑制剂，由于其服用简便，安全有效，目前已成为勃起功能障碍一线治疗首选药物。当性刺激使NO释放进入阴茎平滑肌后，西地那非可通过抑制PDE5而使阴茎头和海绵体中cGMP浓度明显升高，进而导致平滑肌松弛，促进勃起。西地那非对各种勃起功能障碍均有效，但并不影响性欲，当没有性刺激，NO和cGMP浓度较低时，西地那非对阴茎无作用，故服药后仍需要性刺激来启动性活动。西地那非空腹吸收较好，药后30～120 min（平均60 min）达血药浓度峰值。一般于性生活前1 h口服西地那非50～100 mg，最大推荐用药频率为1次/日，有效率达60%～70%。临床研究结果显示，西地那非用药组的患者在勃起次数、阴茎硬度、器官功能、总体性满意程度等方面均明显高于安慰剂组。对某些特殊人群，如勃起功能障碍病史长并有多种并发症的糖尿病患者及高血压患者，西地那非无效或效果差，这可能与内源性NO减少或缺乏有关。服用西地那非的绝对禁忌证之一是应用硝酸酯类药物，因两者合用可引起血压骤降而发生危险。另外，伴有严重肾衰、低血压、遗传性视网膜蜕变的患者以及新近发生卒中或心肌缺血的患者禁用这类药物。心功能不全者应慎用。③伐地那非和泰地那非，是新开发出的两种选择性PDE5抑制剂。伐地那非活性为西地那非的10倍，它有以下优点：用量少，只需20 g，起效时间快，15 min之内见效。持续时间可达5 h以上。临床试验发现伐地那非对糖尿病和前列腺癌根治术后这类难治性勃起功能障碍有较明显效果。与伐地那非相比，泰地那非在血浆内的停留时间及治疗反应窗时间更长，其半衰期长达17.5 h，勃起功能障碍患者服药后24～36 h性交成功率仍明显高于安慰剂组，另外，泰地那非的药代动力学不受食物、酒精摄入、糖尿病及肝肾功能损害的影响，并且不良反应稍轻。
3.经尿道治疗
经尿道治疗是将药物注入尿道内，药物经尿道上皮吸收后，再经尿道海绵体扩散至阴茎海绵体平滑肌中发挥作用。具体是通过MUSE（勃起的尿道给药系统）来完成：性交前30 min，排尿后应用MUSE将药物（由3 mm×1 mm大小的半固体微球构成）置入尿道远段约3 cm处，并轻轻按摩阴茎使药物溶化。15 min内阴茎勃起，维持30～60 min。如勃起不够坚硬，可于下次使用前，在阴茎根部放置一橡皮缩窄环增强效果。
前列地尔是唯一通过FDA批准，可经尿道和海绵体注射使用的PGE1人工合成剂。前列地尔通过刺激腺苷酸环化酶，增加细胞内cAMP水平，降低细胞内钙离子浓度，最终诱发海绵体和动脉壁平滑肌舒张。多中心临床试验表明，前列地尔经尿道给药用于不同原因引起的勃起功能障碍，反应率达60%以上。经尿道治疗的优点是局部用药，全身作用小，药物相互作用少，持续勃起的发生率相对较低，适用于多数患者；不良反应主要是阴茎疼痛和尿道疼痛或有灼烧感，首次应用可能会发生尿道出血、血管迷走神经反射、低血压和持续勃起等并发症，因此初次使用最好在诊室内进行。根据勃起的情况，可增减剂量（250～1000μg）。
4.阴茎海绵体内注射（ICD）
将血管活性药物直接注射入阴茎海绵体内以获得勃起，适用于除血管性勃起功能障碍之外的各种勃起功能障碍。常用药物有罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1及其联合制剂。
（1）罂粟碱：是一种非特异性PDE抑制剂，能增加阴茎勃起组织中cAMP和cGMP浓度。该药剂量通常为15～60 mg，对精神、神经性勃起功能障碍有效率高达80%，但对血管性勃起功能障碍作用相对较弱（36%～50%）。
（2）酚妥拉明：单独应用时阴茎能勃起但不硬挺，与罂粟碱合用可使成功率明显升高。通常为30 mg罂粟碱合用0.5～1 mg酚妥拉明。
（3）前列腺素E1：其药效强于罂粟碱或罂粟碱和酚妥拉明组成的复方，勃起率超过70%，持续勃起发生率（0.35%～4%）和纤维化发生率（1%～23%）较低，主要不良反应为勃起疼痛（17%～34%）。推荐起始剂量是2.5μg，如勃起反应不足，则以2.5μg为单位逐渐加大剂量至阴茎充分勃起或最大剂量40～50μg。(https://www.daowen.com)
（4）血管活性肠肽（VIP）：是一种平滑肌松弛剂，单独应用可引起勃起但不硬挺，与酚妥拉明合用时成功率达67%～70%。该药主要不良反应为一过性的脸红、注射部位疼痛、皮肤潮红等。
（5）复方制剂：临床研究表明，复方制剂比单用前列腺素E1效果好。据报道，在美国最有效的ICI药物是Trimix：由罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1合成的复方制剂，反应率达到90%。如罂粟碱/前列腺素E1、酚妥拉明/前列腺素E1等复方制剂。
常用的药物及剂量如下：①罂粟碱7.5～30 mg+酚妥拉明0.25～1 mg。②罂粟碱7.5～30 mg+酚妥拉明0.25～1 mg+前列腺素E15 mg～10 mg。③血管活性肠肽25μg+酚妥拉明1～2 mg。
（6）ICI的注意事项：①患者在注射治疗前，通常要接受医护人员适当的讲解和培训，同时要明确治疗的目标是应用最小剂量的药物获得阴茎充分勃起，勃起以不超过1 h为度而不是追求任意延长的勃起时间。②ICI主要不良反应为持续勃起和海绵体纤维化。可通过剂量调整避免持续勃起的发生，如果勃起持续时间达4 h以上，应及时去医院治疗，以避免可能引起的海绵体损伤而出现永久性勃起功能障碍。纤维化可能导致阴茎变形、结节、硬块等，因此注射不应过频，一般情况下，若注射后无反应，则可在一小时内再增加剂量，若有反应则至少间隔一天才能给予下一次注射，注射频率不要超过每日一次、每周三次和每月10次。另外，注射后按压5 min（服用抗凝药物的患者需要10 min），防止出血和纤维的发生。③伴有镰状细胞贫血症、精神分裂症和其他严重的精神疾病或严重的静脉漏的患者不应采用ICI治疗。④ICI治疗后阴茎异常勃起的处理：在无菌条件下用一根装满肝素化的大口径针头（18～20 G）穿刺一侧海绵体，一边挤压一边抽取海绵体内血液约50 mL，可使症状缓解。如无效可向海绵体内灌注稀释的去甲肾上腺素200～250μg，如无效3～5 min后再重复注射一次，直至阴茎疲软。对合并心血管疾病的患者应监测血压和心率的变化。
5.经皮给药治疗
目前已有多种经皮给药制剂正在进行临床研究，如硝酸甘油贴片或乳剂、前列地尔膏、氨茶碱、二硝基异山梨醇乳剂等，应用方便，但疗效不确切，能否有效地用于临床尚待确定。
6.真空负压勃起装置与缩窄环
真空负压缩窄环装置适用于不想采用药物治疗及禁忌药物治疗的患者。使用时将空心圆柱体套于阴茎根部通过负压将血液吸入阴茎海绵体内以诱发阴茎勃起，然后用橡皮圈束于阴茎根部阻断静脉回流来维持阴茎勃起。不良反应有阴茎疼痛、麻木、青紫及因收缩环引起的射精困难等。其优点是无创、经济，可反复使用，但使用时较麻烦。
（二）外科手术治疗
1.阴茎动脉重建术
目的是通过手术治疗发生病变的动脉或建立新的旁路血流通道，以增加海绵体动脉血流灌注，是一种有可能达到永久治愈单纯性勃起功能障碍的外科手术。该手术适用于先天性或创伤性动脉供血不足的年轻患者。而因高血脂、糖尿病、高血压等全身性血管病变导致的勃起功能障碍患者，治疗后效果不持久，因而不宜施行手术。
术前阴部内动脉造影明确梗阻部位、程度和范围。血流动力学评估包括双功能多普勒超声结合海绵体内血管活性药物注射检查提示动脉供血不足，收缩期峰值（PsV）＜25 cm/s，结合海绵体测压和造影，排除静脉关闭机制异常；如增加灌流不能维持勃起，则为海绵体结构异常，不应行血管重建，而应行假体置入。
根据血管情况选择手术方式，术前血管造影对选择供血动脉很有必要，一般腹壁下动脉较为理想，目前常用的方法包括：腹壁下动脉与阴茎背动脉吻合术、腹壁下动脉与背深静脉吻合术、腹壁下动脉与阴茎背动、静脉吻合术以及腹壁下动脉与海绵体吻合术。不适于应用腹壁下动脉者，可先取隐静脉与股动脉吻合，然后再与阴茎背动脉、静脉或海绵体吻合。手术后成功率差异很大。并发症有阴茎肿胀、坏死、出血、动脉栓塞、阴茎异常勃起、海绵体纤维化等。
2.阴茎静脉手术
该手术的目是增加血压回流的阻力，以促进阴茎勃起。该术较适用于先天性或创伤性静脉漏的年轻患者。创伤性静脉漏的原因通常是白膜的局部损伤或阴茎海绵体与尿道海绵体之间形成内瘘，修补白膜或关闭静脉瘘常能改善阴茎勃起功能。而慢性系统性疾病或老年患者静脉漏的原因是海绵体平滑肌萎缩和海绵体纤维化，阴茎静脉结扎术只能暂时改善勃起，因而不宜施行。事实上一般无法将所有静脉结扎，另外存在其他的静脉回流支，该手术在多数情况长期疗效不佳。常用的手术方法有：阴茎背深静脉结扎或切除术、阴茎海绵体脚静脉结扎术、尿道海绵体剥脱术等。并发症有阴茎肿胀、出血偶有阴茎异常勃起等。
3.阴茎假体置入术
该手术是通过阴茎海绵体内手术植入勃起装置，来辅助阴茎勃起完成性交的半永久性治疗方法，适用于各种方法治疗无效的重度勃起功能障碍患者。该种创伤性治疗方法，为不可逆性最终治疗选择。阴茎假体有可弯（半硬）式、自控可膨胀式、机械式3种类型。手术并发症发生率为5%～10%，主要有感染、糜烂和机械性损伤等。
（邢茂娟）