四、治疗
由于PCOS的具体发病机制尚不清楚，因此现在的治疗都达不到治愈的目的。PCOS治疗的目的是解决患者的需求，减少远期并发症。
（一）一般治疗
对于肥胖的PCOS患者来说，控制体重是最重要的治疗手段之一。控制体重的关键是减少饮食和适当增加体育锻炼。一般来说不主张使用药物控制体重，除非患者极度肥胖。
1.控制饮食
节食是治疗肥胖最常见的方法，优点是短时间内就可使体重下降。如果每天膳食能量缺乏5021 kJ（1200 kcal），10～20周后患者的体重就可以下降15%。节食的缺点是不容易坚持，为了达到长期控制体重的目的，现在不主张过度节食。刚开始减肥时，每天膳食能量缺乏2092 kJ（500 kcal），坚持6～12个月体重可以下降5～10 kg。每天膳食缺乏418 kJ（100 kcal）时，可以保持体重不增加。
在节食的同时，还应注意食物结构。建议患者总的能量摄入不低于5021 kJ/d，其中15%～30%的能量来自脂肪，15%的能量来自蛋白质，55%～60%来自糖类。患者应不吃零食，少吃或不吃油炸食品和含油脂高的食品，多吃蔬菜和水果。喝牛奶时，应选择脱脂牛奶或脂肪含量少的牛奶。另外，每天的膳食还应保证提供足够的维生素和微量元素。
2.增加体力活动
体力活动可以消耗能量，因此对控制体重有帮助。为降低体重，患者每天应坚持中等强度的体育锻炼60 min。如果做不到上述要求，那么适当增加体力活动也是有意义的。步行或骑自行车1 h，可以消耗能量251～836 kJ（60～200 kcal）。
每天坚持体育锻炼对很多人来说不现实。但是，每天适当增加体力活动还是可行的。为此建议患者尽量避免长时间的久坐少动，每天坚持有目的地步行30～60 min（有条件的可以做中等强度的体育锻炼），这对控制体重很有帮助。
体重减少5%～10%后，患者有可能恢复自发排卵。体重减轻对改善胰岛素抵抗和高雄激素血症也有益，临床上表现为空腹胰岛素、睾酮水平降低，SHBG水平升高，黑棘皮病、多毛和痤疮症状得到改善。另外，控制体重对减少远期并发症，如糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等也有帮助。
（二）治疗高雄激素血症
高雄激素血症是PCOS的主要临床表现。当患者有高雄激素血症，但无生育要求时，采用抗高雄激素血症疗法。有生育要求的患者，也应在雄激素水平恢复正常或下降后，再治疗不孕症。
1.螺内酯
螺内酯又名安体舒通。该药原本用作利尿剂，后来发现它有抗雄激素的作用，所以又被用于治疗高雄激素血症。治疗方案：螺内酯20 mg，每天3次，口服，最大剂量每天可用至200 mg，连续使用3～6个月。在治疗的早期患者可能有多尿表现，数天以后尿量会恢复正常。肾功能正常者一般不会发生水和电解质的代谢紊乱。如果患者有肾功能损害，应禁用或慎用该药。在使用螺内酯时，往往会出现少量、不规则出血。由于螺内酯没有调节月经的作用，因此如果患者仍然有月经稀发或闭经，须定期补充孕激素，以免发生子宫内膜增生症或子宫内膜癌。
2.复方口服避孕药
PCOS的雄激素主要来自卵巢，卵巢分泌雄激素的细胞主要是卵泡膜细胞。LH能刺激卵泡膜细胞分泌雄激素，当LH水平降低时，卵泡膜细胞分泌的雄激素减少。复方口服避孕药能负反馈地抑制垂体分泌LH，减少卵巢雄激素的分泌，因此可用于治疗多毛和痤疮。另外，复方口服避孕药还有调整月经周期的作用。
（1）复方甲地黄体酮片：又称避孕片2号，每片含甲地黄体酮1 mg、炔雌醇35μg。治疗方案为从月经周期的第3～5天开始每天服用1片，连服21天后等待月经来潮。
（2）复方去氧孕烯片：为短效复方口服避孕药，每片复方去氧孕烯片含去氧孕烯150μg、炔雌醇30μg。治疗方案为从月经周期的第3～5天开始每天服用1片，连服21 d后等待月经来潮。
（3）环丙黄体酮/炔雌醇：为短效复方口服避孕药，每片环丙黄体酮/炔雌醇含环丙黄体酮2 mg、炔雌醇35μg。由于环丙黄体酮具有很强的抗雄激素活性，因此环丙黄体酮/炔雌醇除了能通过抑制LH的分泌来治疗高雄激素血症外，还能通过环丙黄体酮直接对抗雄激素来治疗高雄激素血症。总的来讲，环丙黄体酮/炔雌醇的疗效优于复方甲地黄体酮片和复方去氧孕烯片。治疗方案为从月经周期的第3～5 d开始每天服用1片，连服21 d后等待月经来潮。
3.地塞米松
地塞米松为人工合成的长效糖皮质激素制剂，它对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴有负反馈抑制作用，对肾上腺皮质雄激素的分泌有抑制作用。如果患者体内的DHEAS水平升高，提示肾上腺皮质来源的雄激素增多，可给予地塞米松治疗。一般情况下较少使用地塞米松，往往在氯米芬疗效欠佳且DHEAS升高时才使用地塞米松。方法：地塞米松0.5～0.75 mg/d。一旦确诊怀孕，应立即停用地塞米松。为了避免肾上腺皮质功能受到抑制，地塞米松治疗时间一般不超过3个月。
4.非那雄胺
非那雄胺是20世纪90年代研制开发的新一类Ⅱ型5α-还原酶抑制剂，其结构与睾酮相似，临床上主要用于治疗前列腺疾病，近年也开始用于治疗女性高雄激素血症。非那雄胺每片5 mg，治疗前列腺增生时的剂量是5 mg/d，女性用药的剂量需要摸索。
5.氟他胺
氟他胺为非甾体类雄激素受体阻滞剂。临床证据表明，其抗高雄激素血症的疗效不亚于螺内酯。用法：氟他胺250 mg/次，每天1～3次。抗雄激素治疗1～2个月后痤疮体征就会得到改善，6～12个月后多毛体征得到改善。在治疗高雄激素血症时，一般至少治疗6个月才停药。在高雄激素血症改善后，改用孕激素疗法。患者往往在停止抗高雄激素血症治疗一段时间后又复发，复发后可以再选用抗高雄激素疗法。有学者认为没有必要在高雄激素血症缓解后仍长期使用抗高雄激素疗法。
（三）治疗高胰岛素血症
1.控制体重
对肥胖患者来说，治疗高胰岛素血症首选控制体重。控制体重的关键是减少饮食和适当增加体育锻炼。
2.二甲双胍
二甲双胍能抑制肝糖原的合成，提高周围组织对胰岛素的敏感性，从而减少胰岛素的分泌。降低血胰岛素水平，是目前用于改善胰岛素抵抗最常见的药物。由于PCOS中胰岛素抵抗的发生率较高，因此从20世纪90年代以来二甲双胍越来越普遍地用于治疗PCOS。治疗方案：二甲双胍250～500 mg，每天3次，口服。部分患者服用后有恶心、呕吐、腹胀或腹泻不适，继续服药1～2周后症状会减轻或消失，少部分患者会因无法耐受该药而终止治疗。
3.罗格列酮
该药为噻唑烷二酮类药物，其主要功能是改善胰岛素抵抗，因此被称为胰岛素增敏剂。用法：罗格列酮2～8 mg/d。其疗效优于二甲双胍。罗格列酮可能有肝毒性作用，因此在使用期间应严密随访肝功能。目前，在治疗胰岛素抵抗时往往首选二甲双胍，如果二甲双胍疗效欠佳，则加用罗格列酮。对重度胰岛素抵抗，开始时就可以联合使用二甲双胍和罗格列酮。
改善胰岛素抵抗时首选饮食控制和体育锻炼，当饮食控制和体育锻炼效果不佳时才加用二甲双胍和罗格列酮。在药物治疗时应继续坚持饮食控制和体育锻炼，一旦确诊患者怀孕应停用二甲双胍或罗格列酮。
一般来说，一旦选用二甲双胍治疗，至少使用6个月。一般在使用二甲双胍6个月后对患者进行评价，如果胰岛素抵抗得到改善，则停用二甲双胍。在停药随访期间，如果再次出现明显的胰岛素抵抗，则再选用二甲双胍治疗。
（四）建立规律的月经周期
如果多毛和痤疮不严重，且又无生育要求，可采用补充激素的方式让患者定期来月经，这样可以避免将来发生子宫内膜增生或子宫内膜癌。
1.孕激素疗法
每月使用孕激素5～7 d，停药后1～7 d可有月经来潮。例如，甲羟黄体酮8～12 mg，每天1次，连续服用5～7 d。甲地黄体酮6～10 mg，每天1次，连续服用5～7 d。该方案适用于体内有一定雌激素水平的患者（如子宫内膜厚度≥7 mm），停药后1周左右会有月经来潮。如果撤药性出血较多，可适当延长孕激素的使用天数。
孕激素疗法的优点是使用方便，患者容易接受。如果没有特殊情况，该方案可以长期使用。在采用孕激素治疗时，如果患者出现明显的高雄激素血症的临床表现，需要改用降雄激素治疗。如果患者有生育要求，可改用促排卵治疗。
2.雌、孕激素序贯治疗(https://www.daowen.com)
每月使用雌激素20～22 d，在使用雌激素的最后5～7 d加用孕激素。例如，戊酸雌二醇1～2 mg，每天1次，连续服用21 d；从使用戊酸雌二醇的第15天开始加用甲羟黄体酮10 mg，每天1次，连续服用7 d。停药后1～7 d有月经来潮。使用3～6个周期后可停药，观察患者下一周期有无月经自发来潮，如果有月经自发来潮可继续观察下去；如无月经自发来潮，则继续使用激素治疗。
由于许多PCOS患者体内的雌激素水平并不低，所以大多数情况下不需要采用此方案。如果患者体内雌激素水平偏低，单用孕激素治疗，患者的月经量偏少或无“月经”，可以选择该方案。
3.雌、孕激素联合治疗
每月同时使用雌激素和孕激素20～22 d。例如，戊酸雌二醇1～2 mg，每天1次，连续服用21 d；在使用戊酸雌二醇的同时服用甲羟黄体酮4 mg。停药后1～7 d就有月经来潮。长期使用雌、孕激素联合治疗，患者的月经会逐步减少，如果停药后无月经来潮，应首先排除妊娠可能，如果没有怀孕则说明子宫内膜生长受到抑制，此时可改用雌、孕激素序贯治疗。雌、孕激素连续治疗3～6个周期后可停药，观察下一周期有无月经自发来潮，如果有月经自发来潮则继续观察下去；如无月经自发来潮，可继续使用激素治疗。
复方口服避孕药属于雌、孕激素联合治疗。由于复方口服避孕药使用方便，治疗高雄激素血症和多囊卵巢综合征的疗效好，因此临床上在考虑雌、孕激素联合治疗时往往选择复方口服避孕药。
（五）促卵泡发育和诱发排卵
仅适用于有生育要求者。无生育要求者一般不采用此治疗方法。为提高受孕的成功率，在促排卵之前往往先治疗高雄激素血症和胰岛素抵抗，使血睾酮、LH和胰岛素水平恢复至正常范围，增大的卵巢恢复正常，卵泡数减少。
1.氯米芬
氯米芬为雌激素受体阻滞剂，它能竞争性地结合下丘脑、垂体上的雌激素受体，解除雌激素对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制，促进卵泡的发育。氯米芬为PCOS患者促卵泡发育的首选药。氯米芬治疗PCOS时，排卵成功率可高达80%，但受孕率却只有40%。目前认为受孕率低下与氯米芬拮抗雌激素对子宫内膜和宫颈的作用有关。
从月经周期的第2～5 d开始服用氯米芬，开始剂量为50 mg，每天1次，连续服用5 d。停药5 d开始进行卵泡监测。宫颈黏液评分，可了解氯米芬是否抑制宫颈黏液的分泌。超声检查，可了解卵泡发育情况和子宫内膜厚度。
一般停用氯米芬5～10 d内会出现直径＞10 mm的卵泡。如果停药10 d还没有出现直径＞10 mm的卵泡，则视为氯米芬无效。卵泡直径＞10 mm时，应每2～3 d做一次卵泡监测。当成熟卵泡直径＞16 mm时，肌内注射hCG 5000～10 000 IU诱发排卵，一般在注射hCG 36 h后发生排卵。
如果低剂量的氯米芬无效，下个周期可以增加剂量。氯米芬的最大剂量可以用到200 mg/d。不过，许多医师认为没必要使用大剂量的氯米芬（＞100 mg/d），有研究表明使用大剂量的氯米芬并不增加诱发排卵的成功率。当氯米芬治疗无效时，应改用HMG+hCG。与HMG治疗相比，氯米芬治疗的受孕率较低，不易引起严重的卵巢过度刺激综合征（OHSS）。
如果氯米芬抑制宫颈黏液分泌，就表现为卵泡发育与宫颈黏液不同步。此时可加用戊酸雌二醇1～2 mg/d，以改善宫颈黏液。部分患者的宫颈黏液因此得到改善，但是也有许多患者无效。如果无效，则采用人工授精。肌内注射hCG前停用戊酸雌二醇。
如果氯米芬抑制子宫内膜的生长，就表现为卵泡发育与子宫内膜的厚度不一致。此时也可加用戊酸雌二醇2 mg/d，以刺激内膜生长。但是该治疗方法往往无效。临床上如果出现氯米芬抑制内膜生长的情况，往往改用其他药物治疗，如HMG等。对诊断为氯米芬抵抗的患者来说，加用地塞米松或二甲双胍可能有效。许多报道发现地塞米松或二甲双胍，尤其是二甲双胍，能提高氯米芬治疗的成功率。
氯米芬的不良反应有多胎和卵巢过度刺激。一般来说，氯米芬很少引起严重的卵巢过度刺激综合征，所以还是很安全的。
2.他莫昔芬
他莫昔芬与氯米芬一样也是雌激素受体阻滞剂，其作用机制与氯米芬相似，也是通过解除雌激素对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制，促进卵泡的发育。临床上较少使用他莫昔芬。从月经周期的第2～5天开始服用他莫昔芬20～40 mg，每天1次，连续服用5 d。用药过程中需监测卵泡的发育。当成熟卵泡的直径达到18～20 mm时，肌内注射hCG 5000～10 000 IU，36 h后发生排卵。
他莫昔芬也可以抑制宫颈黏液的分泌和子宫内膜的生长。如果出现这些情况，可以参考氯米芬的处理方法。
3.来曲唑
来曲唑是第三代非甾体芳香化酶抑制剂，临床上主要用于治疗乳腺癌，近年来也开始用于诱发排卵的治疗。来曲唑能抑制雌激素的合成，减轻雌激素对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制作用，这是来曲唑诱发排卵的机制。用法：从月经周期的第2～4天开始服用来曲唑2.5～7.5 mg，每天1次，连续服用5 d。用药过程中需监测卵泡的发育。当成熟卵泡的直径达到18～20 mm时，肌内注射hCG 5000～10 000 IU，36 h后发生排卵。
有研究表明来曲唑诱发排卵的成功率优于氯米芬，另外来曲唑没有对抗宫颈和子宫内膜的缺点。由于来曲唑半衰期短，因此有作者推测它可能对胎儿无不利影响。来曲唑用于诱发排卵的时间还很短，远期不良反应还有待于进一步的观察。
4.人绝经期促性腺激素（HMG）
该药是从绝经妇女的尿液中提取的，每支含FSH和LH各75 U，适用于氯米芬治疗无效的患者。
从月经周期的第2～5天开始每天肌内注射HMG，起步剂量是1支/d，治疗期间必须监测卵泡发育的情况。一般在使用3～5 d后做第一次超声监测，如果卵泡直径＞10 mm，应缩短卵泡监测间隔时间。当B超提示优势卵泡直径达16～20 mm时，停用HMG，肌内注射hCG 5000～10 000 IU，48 h后复查B超了解是否排卵。
如果卵泡持续1周不增大，则增加剂量至2支/日。如果治疗2周还没有优势卵泡出现，应考虑该周期治疗失败。
HMG治疗的并发症有卵巢过度刺激综合征（OHSS）和多胎妊娠。严重的OHSS可危及患者的生命，因此在使用HMG时应严密监测卵泡的发育，一旦发现有OHSS的征象，应立即采取适当的措施。当超声检查发现一侧卵巢有3个以上直径＞14 mm的优势卵泡或卵巢直径＞5 cm时容易发生严重的OHSS，此时应建议患者放弃使用hCG。在采用雌激素测定监测卵泡发育时，雌二醇浓度＞2000 pg/mL提示有发生OHSS的可能。
HMG+FSH治疗可能对减少OHSS的发生有帮助。由于患者不同，具体用法也不相同。临床上应根据卵泡监测的结果调整剂量。
在使用HMG治疗前，如果发现卵巢体积大、卵泡数多，可以先用环丙黄体酮/炔雌醇或GnRH-a治疗，待卵巢体积缩小后，再给予促排卵治疗。
使用药物怀孕的患者常有黄体功能不全，因此一旦确诊怀孕，立即给予黄体酮或hCG肌内注射。用法：黄体酮20～40 mg/d或hCG 1000～2000 IU/d。有卵巢过度刺激的患者，不宜采用hCG保胎。
5.体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）
当患者经上述治疗仍达不到怀孕目的时，可以选择IVF-ET。
6.未成熟卵泡体外培养
近年来未成熟卵泡体外培养也开始用于治疗PCOS引起的不孕，该方法的优点是可以避免OHSS。
（六）手术治疗
由于手术疗效有限，因此近年来不主张手术治疗。手术治疗仅限于迫切要求生育且要求手术治疗的患者。在手术治疗后的3～6个月内，由于卵泡液的丢失，卵巢局部雄激素水平有所降低，所以患者可能有自发排卵。手术6个月后，卵巢局部雄激素水平又恢复至手术前水平，卵泡发育及排卵存在障碍，此时患者很难自然怀孕。
1.腹腔镜下行皮质内卵泡穿刺及多点活检
术中注意避免过多使用电凝，否则会灼伤周围组织，从而影响卵巢的功能，引起卵巢功能早衰。
2.经腹卵巢楔形切除术
此法是最早用于多囊卵巢的手术方法，由于术后输卵管、卵巢周围的粘连率高，近年来已被腹腔镜手术所替代。本手术楔形切除的卵巢组织不应大于原卵巢组织的1/3，以免引起卵巢功能早衰。
（邢茂娟）