四、感染性疾病
糖尿病孕妇由于存在内分泌代谢紊乱及某些急、慢性并发症，使机体的防御功能显著减低，对感染的易感性比非糖尿病孕妇明显增高。一旦发生感染，机体处于应激状态，必然增加血糖控制的难度，造成糖尿病恶化，危及母儿生命。在1921年前胰岛素问世之前，妊娠合并糖尿病是十分严重的情况，大部分孕妇病情得不到控制，多死于感染，围生儿死亡率极高。随着胰岛素的临床应用，妊娠合并糖尿病这一领域的研究取得了较大的进展，感染导致的糖尿病病死率、孕产妇及围生儿死亡率均有明显地下降。但在未获良好控制的糖尿病孕妇中，高血糖仍能导致感染的发生和急剧进展。因此，感染仍然是诱发和加重糖尿病并成为诱发酮症酸中毒等急性代谢紊乱的常见和重要原因。
（一）容易感染的机制
在糖代谢异常的影响下，使具有免疫活性的白细胞功能异常，对感染的抵抗力比一般孕妇低，加之妊娠各器官生理改变，使受累器官组织抵抗力下降，更易发生感染，故糖尿病孕妇易发生感染，而且感染后恢复比较困难；而感染亦可加重糖尿病的代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。当糖尿病孕妇出现感染时，既要积极治疗感染，又要控制血糖，同时要密切监测胎儿情况。在治疗之前，选用的药物既要考虑对胎儿安全，又要针对致病菌敏感。
（二）常见感染
妊娠糖尿病有关的常见感染：包括泌尿系感染、呼吸道感染、皮肤感染、产褥感染及其他感染。
1.泌尿系统感染
糖尿病孕妇尿路防御机制发生改变，抵抗能力下降，使尿路存在的细菌得到繁殖，引起尿路感染的危险性增加，加上妊娠本身泌尿道结构与功能的改变，且女性尿道短，由于黄体酮的松弛作用及子宫的压迫使肾盂肾盏、输尿管扩张，引起尿液淤积，膀胱积尿或输尿管梗阻，引起尿液反流，发生上泌尿道感染。孕期无症状菌尿发生率升高，可达2%～7%，如不治疗，25%感染的孕妇随妊娠的继续可发展成急性有症状感染、急性膀胱炎及急性肾盂肾炎。
妊娠期急性肾盂肾炎约占妊娠1.2%，糖尿病孕妇肾盂肾炎的发生为非糖尿病孕妇的5倍，大多数感染是由于下泌尿道细菌逆行感染引起。如未及时治疗，将会引起早产。孕妇高热及细菌内毒素的作用易引起胎死宫内，严重时孕妇可发生感染性休克，威胁孕妇生命。
糖尿病合并泌尿系统感染的治疗应在控制血糖的同时，去除病灶、保持尿路畅通及足够尿量，应行尿培养加药物敏感试验，针对细菌学检查结果应用足量有效的抗生素治疗。治疗过程中尚须反复行细菌学检查，及时调整抗生素种类、药物和剂量。抗生素治疗须维持至尿液细菌培养阴性，然后根据病史、体检及尿液常规检查结果决定是否继续用药，但必须在停药后再反复作尿液细菌培养。若确实无致病菌存在才可暂停治疗，防止复发。对糖尿病孕妇泌尿系统感染的治疗效果与血糖控制情况及全身状况有很大关系。孕期需定期行中段尿检查，发生急性肾盂肾炎时，对母儿密切监测十分必要。若胎儿已可能存活，须考虑终止妊娠。(https://www.daowen.com)
2.呼吸道感染
妊娠期循环血容量的增加，呼吸系统的解剖和生理发生变化，使孕妇清除分泌物的能力减弱，加之糖尿病孕妇抵抗力低，易发生炎症，气道的梗阻加重，易导致肺炎的发生。最常见的感染是肺炎双球菌引起的肺炎，一般选用青霉素G类，严重肺炎或怀疑金黄色葡萄球菌感染可考虑用第三代头孢菌素，支原体肺炎选用红霉素。
3.皮肤感染
（1）细菌感染：血糖控制良好的糖尿病孕妇对大多数细菌感染的易感性并未增加，但未控制的孕妇与正常孕妇相比，其细菌感染的易感性及严重程度均有增加，其下肢的细菌感染与糖尿病的血管及周围神经病变有关。足癣可以是细菌入侵的门户，因此应及早治疗。糖尿病代谢异常往往影响皮肤，可发生各种化脓性感染和毛囊炎、疥、痈、蜂窝织炎。如未控制，进一步发展扩散将成为脓毒血症，威胁母婴安全。发现皮肤细菌感染，早期用对细菌敏感且对胎儿影响小的头孢类或青霉素类抗生素治疗。疥肿积脓应早日切开引流。
（2）真菌感染：糖尿病孕妇表皮中葡萄糖含量比正常人高，有利于真菌生长，所以皮肤、黏膜的真菌感染可以是糖尿病孕妇的最初表现。包括体癣、甲癣、脚癣、花斑癣等。黏膜感染，如唇部、口咽、肛门、外阴、指间感染，阴道真菌感染所致的阴道炎。特别是未控制的糖尿病孕妇口腔黏膜、生殖器及甲沟的念珠菌感染发生率较高而严重。妊娠期以念珠菌性阴道炎和外阴炎多见。当非糖尿病孕妇出现念珠菌性阴道炎时，及时做糖尿病的筛查以明确糖尿病诊断。对皮肤、黏膜念珠菌感染以局部治疗为主。克霉唑为咪唑类抗真菌药物，可应用克霉唑乳膏覆盖在病灶及其周围区域，一日2～3次。念珠菌性阴道炎严重可发生胎膜早破、生殖道和新生儿感染，应及时治疗。常用克霉唑阴道栓剂治疗念珠菌性阴道炎。在中期、晚期妊娠时，可阴道内给药，3天后重复一次，基本上能控制念珠菌性阴道炎，但在妊娠早期慎用。如临产前发现念珠菌性阴道炎，可适当放宽剖宫产指征。有研究报道，胰岛素与咪唑类药物同用时可被咪唑类药物提高药效，但胰岛素与克霉唑的相互作用目前正在研究之中，所以在糖尿病孕妇应用克霉唑的同时，应注意监测血糖变化以调整胰岛素用量。
4.产褥感染
妊娠糖尿病产妇，产褥期更要避免发生感染。由于阴道分娩、产道污染、损伤及侧切伤口或剖宫产手术伤口、手取胎盘、产后刮宫大面积创面暴露，容易招致细菌感染形成盆腔、子宫内膜或输卵管炎症、腹部伤口感染的可能。所以糖尿病产妇无论阴道分娩与剖宫产，积极用抗生素预防感染非常重要。此外，糖尿病产妇须注意保持乳汁通畅，注意乳头护理、乳房清洁，一旦发生乳腺炎，易发生乳腺脓肿等较为严重情况，须及时诊断治疗。
孕期应在内分泌科与产科医师共同监测下，积极控制血糖，减少病原菌易生长的高血糖环境，提醒孕产妇注意皮肤与外阴卫生，发现感染积极治疗，是减少因糖尿病感染引起的母婴并发症的重要措施。
（吴 玲）