三、羊水过多
妊娠合并糖尿病羊水过多的发病率达13%～36%，是妊娠合并糖尿病常见的并发症。
（一）原因
1.胎儿畸形
胎儿畸形是羊水过多的主要原因之一，有18%～40%的羊水过多合并胎儿畸形，而胎儿畸形又是妊娠合并糖尿病的严重并发症，发现糖尿病孕妇合并羊水过多要首先排除胎儿畸形。
（1）神经管缺陷：该种畸形最为常见，其中又以无脑儿、脊柱裂所导致的脑脊膜膨出最为多见。因脑脊膜裸露于羊膜腔内，大量液体渗出而导致羊水过多，尽管其吞咽功能仍正常，但无覆盖的脑脊髓中枢不断受到刺激而发生排尿增多，抗利尿激素的缺乏也是导致羊水过多的原因。
（2）消化道畸形：主要是上消化道闭锁，包括食管闭锁及十二指肠闭锁或狭窄。小肠闭锁所致的羊水过多的百分率明显降低。
（3）腹壁缺陷：腹壁在发育过程中未完全合拢，当中有裂隙，发生脐膨出，因腹膜与羊膜相贴，其中的血管可渗出大量液体进入羊膜腔而发生羊水过多。
（4）膈疝、巨大的颈淋巴囊肿等使食管受压，可影响吞咽而发生羊水过多。
（5）新生儿先天性醛固酮增多症：此症又称 Bartter综合征，其肾小球旁细胞增多，产生低钾性碱中毒及醛固酮增多；在胎儿期因多尿而发生羊水过多，常伴有胎儿宫内生长迟缓。
（6）VATRE先天缺陷：包括脊椎缺损、肛门闭锁、气管食管及桡骨和肾脏发育不良，超声检查胃萎缩或无胃，伴有羊水过多。
（7）颌面部发育障碍：颌面部发育障碍又名复发性Treacher-collin综合征。
（8）无心畸形：是一种以没有心脏为特征的胎儿畸形，绝大部分发生于双胎中。
（9）胎儿染色体异常：部分羊水过多患者伴有染色体异常。
2.孕妇高血糖
孕妇高血糖、胎儿高血糖，可引起胎儿多尿，导致羊水过多。Yasuhi等用B超连续观察胎儿在一般及糖尿病孕妇禁食及早餐后膀胱大小，发现在早餐后2 h尿量均较禁食时明显增加，但在禁食期间，糖尿病患者胎儿的尿量明显高于非糖尿病患者的胎儿。另外妊娠合并糖尿病时，羊水中的糖浓度增高，可使其渗透压增高，水分潴留于羊膜腔内。
3.胎儿胎盘因素
妊娠合并糖尿病常伴有胎盘增大或肿大。当胎盘肿大时，可导致绒毛水肿影响羊水交换；研究还发现羊水过多患者中巨大儿发生率较高，其发生机制有待于进一步研究。
4.妊娠高血压综合征
若发生妊娠高血压综合征等并发症时，可因母体水、钠代谢异常，导致胎盘胎膜病变，渗出增多，引起羊水过多。妊娠晚期羊水量超过2000 mL为羊水过多。
（二）羊水过多对母儿的影响
1.对母亲的影响(https://www.daowen.com)
（1）宫缩乏力：由于子宫过度膨大，肌纤维过度伸展，分娩时易出现子宫收缩乏力、产程延长、产后出血。
（2）胎盘早剥：破膜后大量羊水急速流出，子宫腔骤然缩小，致使正常位置的胎盘与子宫壁错位，出现胎盘早剥，引起大出血，威胁母子生命。
（3）妊娠高血压综合征：羊水过多时子宫张力增高，影响子宫的血液供应，造成子宫-胎盘缺血、缺氧引发妊娠高血压综合征。
（4）休克：破膜后大量羊水迅速流出，使下腔静脉压骤减，回心血量剧增，心率加快，出现心力衰竭，循环血量骤减，引起休克。
2.对胎儿的影响
由于子宫过度膨胀，易发生早产；羊水过多，胎儿活动度大，易出现胎位异常；另外，破膜后大量羊水流出，脐带随之脱出致脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎死宫内。
（三）临床表现
主要由于羊水过多造成的机械性压迫，羊水越多，症状越明显。
1.急性羊水过多
多发生于20～24周，羊水增长速度极快，数日内子宫骤然扩张，腹部过度膨大。一般羊水量＞3000 mL时才出现症状，孕妇感觉腹壁痛、行走不便；膈肌上升、呼吸困难，不能平卧；下腔静脉受压，血液回流受阻致外阴及双下肢水肿；消化不良、进食减少、恶心便秘；腹部检查时发现皮肤变薄，腹部皮肤因腹壁紧张而有触痛，子宫呈一致性增大，极难触及胎体，胎心音遥远，甚至听不清。
2.慢性羊水过多
多发生在妊娠后期，由于羊水量中等，逐渐增加，故压迫症状多不明显，仅于检查时发现腹围、宫高均大于正常孕周，胎位不清，有时感觉胎儿漂浮在大量羊水中，胎心音较模糊或听不清。
（四）处理
处理原则主要视有无胎儿畸形、孕周、羊水过多的严重程度而定。
1.羊水过多伴有胎儿畸形
一经确诊应立即终止妊娠。终止妊娠的方法根据具体情况选择，对较严重的羊水过多，为避免破膜后羊水在短期内大量流出，一般采用阴道高位破膜引产，缓慢放出羊水，可用催产素引产。
2.羊水过多合并正常胎儿
（1）及时诊治糖尿病，有效控制血糖是预防和治疗妊娠合并糖尿病性羊水过多的根本。
（2）孕妇症状轻，可以适当给予利尿剂，继续妊娠。
（3）如果患者有明显的症状，可应用药物治疗或经腹壁行羊膜腔穿刺放出部分羊水，以暂时缓解症状。一次放水以孕妇感到症状缓解为度，以免放水过多引起早产，放水速度为100 mL/h。一次放水不超过1500～2000 mL，同时可行羊水L/S比值测定以及其他检查，注意无菌操作，预防早产。
药物治疗方面，吲哚美辛（吲哚美辛）是一种前列腺素合成酶抑制剂，可以减少胎儿尿液的生成，增加胎儿呼吸以促进肺液的吸收和通过胎膜增加液体的转移。通过观察，吲哚美辛治疗羊水过多是有效的，剂量为2.0～2.2 mg/（kg·d），用药1～4周，羊水再次增加可重复使用。但应用此药有可能继发羊水过少及胎儿动脉导管狭窄或提前闭合。但动脉导管狭窄现象主要发生在32周以后，所以有学者主张限于32周前应用。中药健脾利湿对羊水过多有一定的疗效。