一、子痫
子痫是子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。是妊娠期高血压疾病的五种状况之一，也可以是子痫前期紧急严重并发症。子痫可以发生在产前、产时、产后等不同时间，不典型的子痫还可发生于妊娠20周以前。子痫仍然是世界范围内的构成孕产妇生命威胁的常见疾病，在发达国家，子痫发病率大约平均1/2000次分娩；子痫患者的死亡率约1%。
（一）概述
1.病因
可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括有滋养细胞侵袭异常、免疫调节功能异常、内皮细胞损伤、遗传因素和营养因素。但是没有任何一种单一因素能够解释所有子痫前期发病的病因和机制。
（1）滋养细胞侵袭异常：可能是子痫前期发病的重要因素。患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。
（2）免疫调节功能异常：母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。
（3）血管内皮损伤：氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。
（4）遗传因素：子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向：患子痫前期的母亲其女儿子痫前期发病率为20%～40%；患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为11%～37%；双胞胎中患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为22%～47%。但至今为止，其遗传模式尚不清楚。
（5）营养因素：缺乏维生素C可增加子痫前期-子痫发病的危险性。
2.发病机制
与子痫前期发病相关的重要机制包括：血管痉挛、内皮细胞激活、升压反应增加、前列腺素、一氧化氮、内皮素和血管生成和抗血管生成的蛋白质。
（1）血管痉挛：血管痉挛性收缩导致血管阻力增加和高血压，血流量减少，导致组织缺血坏死、出血和其他器官损害表现。
（2）内皮细胞激活：是子痫前期发病的核心机制。激活或受损的血管内皮细胞产生较少的一氧化氮，分泌促凝血物质，并对血管加压因子的灵敏度提高，最终导致子痫前期。
（3）升压反应增加：子痫前期患者在发病前即对注入去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ的血管反应性增加。
（4）前列腺素：是子痫前期病理生理改变的中心环节。子痫前期内皮细胞比正常妊娠的内皮细胞前列环素（PGI2）的产生降低，血小板分泌的血栓素A2增加，前列环素/血栓素A2比值降低，最终导致血管痉挛收缩。
（5）一氧化氮：子痫前期与内皮型一氧化氮合酶表达下降导致的一氧化氮失活增加有关。可导致平均动脉压的增加，并对血管加压因子反应性增加。
（6）内皮素（ET）：子痫前期的孕妇ET-1水平异常升高，可导致血管痉挛收缩。
（7）血管生成和抗血管生成物质：子痫前期的孕妇抗血管生成物质产生过多，如溶性fms-样酪氨酸激酶1（sFlt-1）和可溶性内皮因子（sEng），可导致血管内皮功能障碍和内皮细胞一氧化氮依赖性血管舒张的减弱。
3.病理生理
基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮细胞功能障碍，全身各系统靶器官血流灌注减少而造成损害，出现不同的临床征象。包括心血管、血液、肾脏、肝脏、脑和子宫胎盘灌流等。
（1）心血管系统：小血管广泛痉挛，外周血管阻力增加，平均动脉压升高，左心室舒张末期压力升高，收缩功能下降；加之冠状动脉痉挛导致不同程度的心肌损害，形成低排高阻型血流动力学改变，很容易发展为急性左心功能衰竭。
（2）血液系统：血液系统主要病理改变为凝血状态异常、血液浓缩，血浆胶体渗透压下降。
（3）凝血：部分子痫前期患者出现血小板减少，血浆中部分凝血因子的水平降低，红细胞形态异常和急性溶血。
（4）血容量、渗透压：由于血管收缩、内皮细胞损伤、通透性增加等原因，导致血液浓缩，实际有效循环血量减少，表现为红细胞比容增加，血液黏滞度增加等。由于大量蛋白从尿中丢失，可引起严重的低蛋白血症，患者血浆胶体渗透压降低，严重者可出现全身明显水肿，甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。
（5）肾脏：病理改变为肾小球毛细血管内皮增生，内皮细胞肿胀增大，内皮下纤维素沉积。患者肾灌注和肾小球滤过率下降，肾小球基底膜受损，通透性增加，出现蛋白尿。
（6）肝脏：肝脏细胞缺血缺氧坏死，严重时出现门静脉周围出血，甚至肝被膜下血肿形成，自发性肝破裂。
（7）脑：脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。脑血管阻力及灌注压均增加，脑血管自身调节功能丧失。
（8）子宫胎盘灌流：子宫螺旋小动脉血管痉挛，及子宫蜕膜和基层血管发生急性动脉粥样硬化，导致胎盘灌流下降及胎盘功能下降。(https://www.daowen.com)
（二）临床表现
1.多发群体
孕妇年龄≥40岁，子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血压病史，肾脏病史，糖尿病史，初次产检时BMI≥28 kg/m2，子痫前期家族史（母亲或姐妹），多胎妊娠，本次妊娠为首次怀孕，妊娠间隔时间≥10年，孕早期收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg。其他易发生妊娠期高血压疾病的人群还有：易栓症，孕前血三酰甘油升高，社会经济地位低，心血管疾病家族史，药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺），妊娠间隔时间＜2年，辅助生殖技术后妊娠，妊娠滋养细胞疾病，孕期体重过度增加，孕中期血压升高（平均动脉压≥85 mmHg或收缩压≥120 mmHg），孕妇血清学筛查异常，子宫动脉血流速度异常，孕妇心排血量＞7.4 L/min，孕妇血尿酸升高等。
2.症状
典型者表现为患者首先出现眼球固定，瞳孔放大，瞬即头向一侧扭转，牙关咬紧，继而口角与面部肌肉颤动，全身及四肢肌肉强直性收缩（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫，持续约1分钟抽搐强度渐减，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间患者神智丧失，轻者抽搐后渐苏醒，抽搐间隔期长，发作少；重者则抽搐发作频繁且持续时间长，患者可陷入深昏迷状态。患者可出现各种严重并发症：如胎盘早剥、吸入性肺炎、肺水肿、心肺功能停止、急性肾衰、脑出血、失明或视力下降，甚至孕产妇死亡；在抽搐过程中还容易发生各种创伤：如唇舌咬伤，摔伤，呕吐误吸等。
子痫的临床表现可以非常不典型：可以发生存在严重高血压者，也发生在轻度血压升高者，且有16%并未发现临床上的高血压存在；有48%的子痫存在着严重蛋白尿，还有14%并无蛋白尿。
（三）诊断
子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。尽管子痫临床表现和化验检查的特异性不强，可以与其他多种能引起抽搐的疾病互相混淆，但子痫是在妊娠期及产后短时内、最常见的与高血压有关的抽搐病因。
该病需要与其他强直性-痉挛性抽搐疾病进行鉴别，如癔症、高血压脑病、脑血管意外（包括出血、血栓、畸形血管破裂等）、癫痫、颅内肿瘤、代谢性疾病（低血糖、低血钙）、脑白质病变、脑血管炎等相鉴别。
（四）治疗
子痫的处理原则：尽量减少一切刺激，及时制止抽搐，防止并发症的发生；采用适时与恰当的方法终止妊娠为治疗子痫前期或子痫的最有效的措施。
1.紧急处理
（1）保持呼吸道通畅，取头低侧卧，以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，活动义齿需取出，加开口器或用缠有纱布的压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。
（2）鼻导管或面罩给氧，如有呼吸障碍者行气管插管加压给氧，纠正缺氧酸中毒，防止胎死宫内。
（3）如有抽搐发作，立即静脉注射地西泮10 mg，抽搐止后再行检查及继续治疗。
（4）扼要采用病史，重点了解尿量及过去用药情况，查体、留尿查尿蛋白，尽快做出诊断和鉴别诊断。
2.药物治疗
（1）地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、催眠、肌肉松弛等作用，对胎儿和新生儿无影响，且可减少体内儿茶酚胺的分泌，有助于子宫收缩促进宫口扩张，对产前及产程中子痫尤为适用。可用地西泮10～20 mg加入25%葡萄糖液20～40 mL，缓慢静脉推注，5～10 min内注毕，可迅速控制抽搐。如已用硫酸镁静脉注射者，则用地西泮10 mg静脉注射为宜。
（2）硫酸镁：首次剂量为25%硫酸镁10 mL加50%葡萄糖液20 mL静脉缓注，或用硫酸镁5 g加入50%葡萄糖液100～200 mL于1 h内静脉滴注，以后可再用硫酸镁60 mL加右旋糖酐或葡萄糖液1000 mL，以每小时1.5～2 g的速度静脉滴注，于夜间再加用硫酸镁5 g肌内注射，第1个24 h硫酸镁总量为20～22.5 g。但在子痫抽搐时禁先用硫酸镁肌内注射，因为注射时的疼痛刺激即又可诱发抽搐。
（3）冬眠合剂：氯丙嗪50 mg，异丙嗪50 mg，哌替啶100 mg半量肌内注射或半量加于10%葡萄糖液中静脉滴注。具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生直立性低血压等，且应用后孕妇常进入昏睡状态，不利于观察病情。对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。
（4）吗啡：为较强的镇痛药。子痫抽搐时，皮下注射10～15 mg可较快见效。由于可抑制呼吸，致呼吸性酸中毒，降低排尿量，并可增加颅内压，故近年来已较少用于控制子痫的治疗。在山区、农村遇有子痫患者转院治疗时，可先予吗啡10～15 mg皮下注射，有利于途中安全。
（5）甘露醇：20%甘露醇250 mL，30 min内快速静脉滴注，4～6 h1次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。
（6）阿米妥钠：具有催眠和抗惊厥作用。对于已发生抽搐，经用硫酸镁未能控制者，可用阿米妥钠0.25～0.5 g加50%葡萄糖液20 mL静脉注射，5～10 min注毕。另需注意凡已用硫酸镁者，不宜多次使用阿米妥钠静脉注射，以免与硫酸镁协同作用而发生呼吸抑制。
（7）咪达唑仑（咪唑安定）：为新一代水溶性苯二氮䓬类药物，具有作用迅速、不良反应少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽和治疗指数高等特性，且为水溶性，可肌内注射，作用也快，对静注困难者亦可应用等优点。静注每次为0.05～0.2 mg/kg，迅速起效，作用持续1～5 h，肌内注射每次为0.2 mg/kg。不良反应同地西泮。我院近年用于子痫的抢救，取得了良好的疗效。
（8）降压、利尿、强心、纠酸：根据血压情况选用肼屈嗪、尼卡地平、拉贝洛尔、硝普钠、复方降压片等；利尿可选用20%甘露醇、呋塞米；强心可用毛花苷C；纠酸可用5%碳酸氢钠，药物选择与剂量如前所述。同时在治疗过程中给予抗生素预防感染，经常检测血气及生化检查，以纠正水、电解质平衡失调。
3.终止妊娠
控制抽搐6～12 h后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。如病情好转，胎儿成熟，宫颈条件成熟者，可考虑人工破膜，严密监护下阴道试产；若病情重，停止抽搐后阴道分娩又可能引发子痫再次发生或宫颈条件不成熟，需立即终止妊娠，或产妇有内科并发症等剖宫产手术指征的，应行剖宫产终止妊娠。
子痫前期患者剖宫产注意事项：①以持续硬膜外麻醉为安全，但需左侧卧15°以防子宫胎盘血流量降低；②术后24 h内可继续用硫酸镁静脉滴注，对防止产后子痫有利；③加强术后镇痛，在应用硫酸镁情况下，使用适量缩宫素，既达到减弱术后伤口疼痛，又可加强子宫收缩及防止子痫；④此等患者处在血液高凝状态，而选择性剖宫产子宫口未开，所以极易发生宫腔积血。因而术后医师和护理人员要定时观察，注意脉搏、宫底高度和子宫质地。如未能警惕，可延误病情，甚至失去抢救时机，危及产妇生命。