四、治疗
（一）中医辨证论治
糖尿病的治疗，应该标本兼治。其本在气虚、阴虚，其标在燥热、瘀血、痰浊、肝郁、湿热、痰湿。
1.肺热津伤
主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。
治法：清热润肺，生津止渴。
方药：消渴方加减。
常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、黄连、黄芩、知母等。
方解：天花粉、生地生津清热，养阴增液；葛根、麦冬生津止渴；黄连、黄芩、知母清热降火。
2.脾虚胃热
主症：消谷善饥，烦渴多饮，尿频数量多色黄，体重减轻，形瘦无力，大便干燥，舌红，苔黄，脉滑数。
治法：清胃泻火，滋阴生津。
方药：玉女煎加减。
常用药：知母、葛根、黄精、白术、黄连、鸡内金、生黄芪、生石膏、麦冬、牛膝、山药、玄参。
方解：方中石膏辛甘大寒，清阳明胃火而不损阴；知母、葛根清胃泻火；麦冬滋肺胃之阴；玄参滋阴清热；牛膝导热引血下行，且补肝肾，以降上炎之火。
3.气阴两虚
主症：口渴喜饮，饮食减少，小溲量多，形体消瘦，精神不振，少气懒言，动则汗出，面色少华，心悸气短，手足心热，唇红咽干，舌红少苔或苔薄，脉细数或沉弱无力。
治法：益气扶正，养阴清热。
方药：七味白术散。
常用药：党参、五味子、麦冬、天冬、黄芪、白术、丹皮、山药、茯苓、葛根、玉竹、黄精、天花粉。
方解：黄芪、党参、白术、茯苓、山药益气健脾；五味子敛气生津；玉竹养阴润肺，益气生津；麦冬滋肺胃之阴；丹皮清热凉血；葛根清胃泻火；天花粉生津清热。
4.肾阴亏虚
主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，心烦，失眠多梦，口干唇燥，皮肤干燥，腰膝酸软，脉微细。
治法：滋肾养阴。
方药：左归丸加减。
常用药：桑椹、枸杞子、黄精、制首乌、熟地、墨旱莲、桑寄生、玄参、牛膝、菟丝子。
方解：方中熟地补益肝肾阴血；菟丝子、枸杞子、桑寄生、牛膝补肝肾，强腰膝，健筋骨；玄参滋阴清热；制首乌、墨旱莲补脾益肾；黄精滋肾润肺，补脾益气。
5.阴阳两虚
主症：夜尿频数，小便清长，余沥不尽，形体消瘦，耳轮干枯，疲乏无力，畏冷，四肢欠温，面浮肢肿，面色胱白，阳事不举，月经不调，舌色淡，苔薄白，脉沉细而数。
治法：滋阴温阳，补益肝肾。
方药：金匮肾气丸。
常用药：熟地、山药、五味子、淫羊藿、茯苓、泽泻、丹皮、黄精、仙茅、生黄芪。
方解：方中熟地能滋肾填精；山药补脾固精；五味子敛气生津；泽泻能清泄肾火，并能防止熟地之滋腻作用；丹皮能清泻肝火；淫羊藿补肾壮阳；茯苓淡渗脾湿，益气健脾，能助山药健脾之功效。
6.肝郁气滞
主症：胸胁苦满，胁肋刺痛，口苦咽干，急躁易怒，月经不调，舌淡红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，调理肝脾。
方药：四逆散加减。
常用药：柴胡、枳壳、白芍、枳实、赤芍、川芎、茯苓。
方解：方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁；白芍敛阴养血柔肝，补养肝血，条达肝气；枳实理气解郁，泄热破结；茯苓益气健脾；川芎疏肝理气和血，使气血调和。
7.瘀血阻滞
主症：唇舌瘀暗，局部脉络青紫，兼见头昏、胸胁刺痛、肢体疼痛，夜晚加甚，舌暗有瘀点或瘀斑，脉涩或结代。
治法：活血化瘀，益气养阴。
方药：桃红四物汤加减。
常用药：桃仁、红花、血竭、水蛭、川芎、白芍、甘草、鬼箭羽、丹参。
方解：方中以破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；白芍养血和营，以增补血之力；川芎活血行气，调畅气血，以助活血之功。疼痛严重者加血竭、水蛭。
8.肝胆湿热
主症：胸脘腹胀，饭后饱胀，胁肋胀痛，恶心，口苦。兼见四肢沉重、肌肉酸胀，或有巩膜、甲床、皮肤黄染，尿黄，舌红，苔厚腻，脉滑数。
治法：清利肝胆湿热。
方药：茵陈蒿汤加味。
常用药：大黄、茵陈、栀子、黄芩、黄连、苍术、生甘草。
方解：方中茵陈清热利湿；栀子清热利火；大黄泄热逐瘀，利湿与泄热并用；黄芩、黄连清中上二焦热；苍术健脾利湿；甘草调和诸药。
（二）糖尿病教育
糖尿病健康教育是指教给糖尿病患者有关的自我护理、控制急慢性并发症的知识与技能，以及如何改变生活方式有效地控制糖尿病的过程。自20世纪90年代传统医学模式被生物-心理-社会医学模式取代以来，医护工作者从以疾病为中心向以患者为中心转变。健康教育是基础的治疗手段，良好的健康教育可充分调动患者的主观能动性，积极配合治疗，有利于糖尿病的防治，延缓各种并发症的发生和发展，减少致残、致死率，提高生活质量，减轻社会和家庭的经济负担和心理压力，为创造和谐文明的社会做出贡献。
健康教育内容：①糖尿病基础知识教育；②糖尿病患者基本饮食教育；③糖尿病患者运动的重要性；④糖尿病患者用药治疗教育；⑤糖尿病患者的自我监测教育。
糖尿病教育的对象及其方式：①通过糖尿病专科医师和护士以及营养师，采用形式多样的宣传手段（如电视、互联网、会议、报纸、宣传手册等）对一般人群开展教育；②可以采用糖尿病教育课堂、继续教育班、小组式教育或个体化教育等。
（三）医学营养治疗
是糖尿病综合治疗的重要组成部分。通过合理的饮食控制，调整机体代谢失衡。无论哪种类型的糖尿病患者，若对医学营养治疗依从性好的患者将得到理想的代谢控制。
1.糖尿病饮食治疗原则
（1）合理控制总热量，热量摄入以达到或维持机体理想体重为宜。
（2）平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物，合理安排各种营养物质在膳食中所占的比例；放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖食物，限制脂肪摄入量，适量选择优质蛋白质。
（3）增加膳食纤维摄入，多择粗粮、蔬菜等，增加维生素、矿物质的摄入。
（4）提倡少食多餐，定时定量进餐。
2.医学营养治疗方案
（1）计算总热量：首先按患者性别、年龄和身高查表，或用简易公式计算理想体重［理想体重（kg）＝身高（cm）-105］，然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等，计算每日所需总热量。
孕妇、乳母可按20%～30%提高总的热量，儿童、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加15%，肥胖者按总热量减少15%，使体重逐渐恢复至理想体重的±5%范围内。
（2）营养物质：对糖尿病患者建议糖类占饮食总热量50%～60%，提倡用粗制米、面和杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。根据不同的劳动强度，一般患者饮食中糖类含量应为200～400 g，折合为主食每日250～450 g。蛋白质含量一般不超过总热量15%，成人按每日每千克理想体重0.8～1.0 g；儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至1.2～1.5 g，有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8 g；血尿素氮升高者应限制在0.6 g。蛋白质应至少有1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。因其含有丰富的必需氨基酸，可保证人体营养中蛋白质代谢的需要。建议糖尿病患者脂肪摄入量约占总热量30%，饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例应为1∶1∶1，每日胆固醇摄入量宜在300 mg以下；合并高LDL-L血症的糖尿病患者，胆固醇摄入量应小于200 mg。
此外，每日饮食中膳食纤维含量不宜少于40 g，提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等。每日摄入食盐应限制在6 g以下，高血压患者更应严格限制摄入量。不推荐糖尿病患者饮酒。饮酒时需把饮酒中所含的热量计算入总能量范围内，每日不超过1～2份标准量/日（一份标准量为：啤酒350 mL，红酒150 mL或低度白酒45 mL，各约含酒精15 g）。需要注意的是酒精可能促进使用磺胺类或胰岛素治疗的患者出现低血糖。
（3）合理分配：确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后，按每克糖类、蛋白质产热16.7 kJ（4 kcal），每克脂肪产热37.7 kJ（9 kcal），将热量换算为食品数量；对不应用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，每天供给3餐，定时定量。三餐的主食量可按早、午、晚三餐各占1/3或按早餐1/5，午餐2/5，晚餐2/5分配。对于使用胰岛素或口服降糖药物常出现低血糖患者，可适当加餐，除3次正餐外，应加餐2～3次；一般可在上午9：00～10：00，下午3：00～4：00，及晚上睡前加1餐次，可减少低血糖现象。加餐饮食的摄入量一定要算在全日总量之内。
（四）运动疗法
运动可以使非胰岛素依赖组织的葡萄糖摄取增加，增强胰岛素敏感性，利于控制血糖，减轻体重，控制肥胖。还有助于改善脂代谢、炎症控制，改善心、肺、肾功能和心理调节等。坚持规律运动12～14年的糖尿病患者死亡率显著降低。根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。
T1DM患者接受胰岛素治疗时，常可能处于胰岛素相对不足和胰岛素过多之间。在胰岛素相对不足运动时，可使肝脏葡萄糖输出增加，升高血糖；在胰岛素相对过多时运动，肌肉摄取和利用葡萄糖增加，可能诱发低血糖反应的发生。对于T1DM患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长。对T2DM患者（尤其是肥胖患者），适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，但如有心、脑血管疾病或严重微血管病变者，亦应按具体情况作妥善安排。
当血糖14～16 mmol/L、明显的低血糖症状或者血糖波动较大、有糖尿病急性或慢性并发症者，暂不适宜运动。运动频率和时间为每周至少150 min，如一周运动5天，每次30 min。研究发现即使进行少量的体力活动（如平均每天少至10 min）也是有益的。因此可以鼓励患者尽一切可能进行适当的体力活动。其中中等强度的体力活动包括快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动；较强体力活动包括舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡等。每周最好进行2次肌肉运动，如举重训练，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。
（五）戒烟
对于合并有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者，应劝诫其停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。
（六）监测血糖
1.定期监测血糖
可以使用大型生化仪测定静脉血清或血浆血糖，也可以应用便携式血糖仪进行自我监测血糖（SMBG），或者使用动态血糖仪连续监测72 h的血糖谱。SMBG特点是简便、快速、准确及用血少等，是最理想的方法，但若条件所限，尿糖的检测也是可以接受的。此外，HbA1c每3～6个月定期复查，可以反映长期血糖控制的情况。每年1～2次全面复查，了解血脂、血液黏稠度以及尿微量蛋白、神经和眼底情况，及早发现有关并发症并及早治疗。
2.监测时间
选择血糖监测的时间，常用方法有：四点法，即三餐前和睡前；五点法，即空腹加三餐后2 h和睡前；七点法，即三餐前加三餐后2 h和睡前；必要时可以测夜间2点血糖，防止夜间低血糖的发生。(https://www.daowen.com)
3.血糖监测时的注意事项
（1）餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者也应测定餐前血糖。
（2）餐后2 h血糖监测，适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。
（3）睡前血糖监测，适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效的患者。
（4）夜间血糖监测，适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。
（5）出现低血糖症状时应及时监测血糖。
（6）剧烈运动前后宜监测血糖。
（七）口服药物治疗
口服治疗糖尿病的药物主要有以下几类，促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素增敏剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、其他口服降糖药物。
1.促胰岛素分泌剂
①磺胺类（SUs）：磺胺类口服药物，第一代SUs已很少应用；第二代SUs有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等，是目前常用的治疗药物。
SUs的主要作用为刺激胰岛细胞分泌胰岛素，减少肝糖原异生和分解。其作用部位是胰岛β细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道（KATP）。当血糖水平升高时，葡萄糖被胰岛β细胞利用，产生ATP，ATP/ADP比值升高，关闭KATP，抑制细胞内钾离子外流，细胞膜去极化，同时电压依赖性钙离子通道被激活，促使钙离子内流，导致细胞内胰岛素的颗粒外移和胰岛素释放，使血糖下降。当机体尚保存相当数量（30%以上）有功能的胰岛β细胞时SUs才能发挥降血糖作用。新型SUs制剂格列美脲除了能刺激胰腺β细胞分泌胰岛素外，还可增强外周组织对胰岛素的敏感性，从而增强胰岛素的敏感性。
适应证：SUs作为单药治疗主要选择应用于经饮食和运动治疗1～2个月后血糖控制不理想的新诊断的T2DM非肥胖患者。
临床应用：现在基本上应用的是第二代SUs。建议从小剂量开始，早餐前半小时一次服用。格列本脲作用强、价廉，目前应用较广泛，但容易引起低血糖，老年人及肝肾心脑功能不好者慎用；格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮作用温和，适于老年人使用；对于中度肾功能减退（肌酐清除率30～60 mL/min）的糖尿病患者，宜使用格列喹酮，当出现重度肾功能减退（肌酐清除率＜30 mL/min）时格列喹酮也不宜使用。本类药物不宜联合使用，也不提倡与其他胰岛素促分泌剂合用。
禁忌证：T1DM；反复低血糖发生；严重肝肾功能不全患者；合并糖尿病急性、慢性并发症的患者；儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，全胰腺切除术后，大手术围手术期，严重急性感染、创伤等应激状态；对SUs过敏或有严重不良反应者等。
2.格列奈类
此类药物也作用在胰岛β细胞膜上的KATP，但结合位点与SUs不同，不进入胰岛β细胞内发挥作用。该药起效快，达峰时间为1 h，半衰期1 h。格列奈类降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。低血糖反应少。可单独或与二甲双胍、胰岛素增敏剂等联合使用。于餐前或进餐时口服。有两种制剂。
（1）瑞格列奈：常用剂量为每次0.5～4 mg，每天3次。
（2）那格列奈：常用剂量为每次60～120 mg，每天3次。药物在餐时服用，不进食不服药。
适应证：通过饮食调节、运动及身心疗法后，血糖没有得到满意控制的2型糖尿病患者；肥胖的2型糖尿病患者，用二甲双胍无效，改用格列奈类治疗仍然显示良好的效果。
禁忌证与SUs相同。
3.双胍类
目前广泛应用的药物。主要作用机制如下。
（1）在肝细胞膜水平上，恢复胰岛素对腺苷环化酶的抑制能力，减少肝糖原异生。
（2）增加外周组织中胰岛素受体的数目和亲和力，降低胰岛素抵抗，增加外周组织对葡萄糖的利用。
（3）抑制细胞氧化酶系统，增强周围组织对葡萄糖的无氧酵解代谢。
（4）减缓肠道对葡萄糖的吸收速率。
适应证：肥胖的以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的T2DM患者，在无肝肾功能受损、缺氧性疾病等禁忌证的情况下作为一线用药；T1DM与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动；使用磺胺类降糖药血糖仍未达到良好控制的T2DM患者，可与其合用增强降糖效果。
禁忌证：肝、肾功能不全，或伴有急性并发症患者不宜服用；T1DM不宜单独使用本药；T2DM合并严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、心脑血管疾病者不宜应用；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者；活动性消化性溃疡、长期大便次数增多，以及长期营养不良、贫血、消瘦者，不宜使用；孕妇和哺乳期妇女不宜使用。
临床应用：二甲双胍，500～1500 mg/d，分2～3次口服，最大剂量不超过2 g/d。
除非明确为肥胖的T2DM及存在胰岛素抵抗，否则儿童不宜服用本药、年老患者慎用。准备作静脉注射碘对比剂检查的患者，应事先暂停服用双胍类药物。
4.胰岛素增敏剂
本类药物为噻唑烷二酮类（TZDs，格列酮类），主要通过激活过氧化物酶增生体活化因子受体γ（PPARy）起作用。TZDs可明显减轻胰岛素抵抗，刺激外周组织对胰岛素的敏感性，增加肝对葡萄糖的摄取和肝糖原的合成，降低血糖。
适应证：尚有一定胰岛素分泌能力的T2DM患者；存在胰岛素抵抗患者；可与磺胺类联合应用提高疗效；联合双胍类应用被称为强强联合，通过不同作用机制减低胰岛素抵抗及增强胰岛素的敏感性。
慎与胰岛素合用，虽能减少胰岛素用量，但可加重水钠潴留而导致血容量增加，易使心衰发生的危险性增加，同时也增加体重使血糖难以控制。
临床应用：现有两种制剂；罗格列酮，用量为4～8 mg/d，每天1次或分2次口服，我国现在因其副作用而应用较少；吡格列酮，用量为15～30 mg/d，每天1次。
5.α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）
AGI药物是一种生物合成假性四糖，它的结构与寡糖非常相似，因而在肠道能竞争性的抑制小肠黏膜刷状缘上的α-葡萄糖苷酶活性，使淀粉、麦芽糖、蔗糖等多糖和双糖转化为葡萄糖的速度减慢，从而减缓对葡萄糖的吸收而降低餐后高血糖。AGI主要适用于餐后血糖明显升高的T2DM患者，尤其是肥胖及老年的糖尿病患者，可单独用药或与其他降糖药物合用。T1DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖。
不良反应：①常见的为胃肠反应，如胃胀、腹胀、排气增多或腹泻；②有皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹等皮肤变态反应；③少见头晕、乏力、头痛、眩晕、低血压等；④也有转氨酶升高的报道。
临床应用：现有两种制剂。①阿卡波糖，每次50～100 mg，每天3次；②伏格列波糖，每次0.2 mg，每天3次。AGI应在进食第一口食物后服用。
（八）胰岛素治疗
1.适应证
①T1DM包括蜜月期，一旦确诊必须用胰岛素治疗，而且终身注射；②对磺胺类口服降糖药物过敏而又不宜使用双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂的患者；③处于应激状态时，如DKA、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖、手术、妊娠和分娩等；④各种严重的糖尿病急、慢性并发症；⑤口服抗糖尿病药物原发性或继发性失效，可改用或加用胰岛素治疗；⑥老年2型糖尿病患者消瘦明显、营养不良或精神抑郁等，可改用胰岛素治疗；⑦T2DMβ细胞功能明显减退者；⑧某些特殊类型糖尿病；⑨某些继发性糖尿病，如垂体性糖尿病、胰源性糖尿病、甾体糖尿病等，应考虑使用胰岛素治疗；⑩临床上暂时难以分型的糖尿病患者，宜使用胰岛素治疗。
2.胰岛素制剂
按作用起效快慢和维持时间，可将胰岛素制剂分为超短效、短（速）效、中效和长（慢）效三类。速效，普通（正规）胰岛素（RI），皮下注射后发生作用快，但持续时间短，是唯一可经静脉注射的胰岛素，可用于抢救DKA；中效胰岛素，有低精蛋白胰岛素（NPH，中性精蛋白胰岛素）和慢胰岛素锌混悬液；长效制剂，有精蛋白锌胰岛素注射液（PZI，鱼精蛋白锌胰岛素）和特慢胰岛素锌混悬液。速效胰岛素主要控制一餐饭后高血糖；中效胰岛素主要控制两餐饭后高血糖，以第二餐饭为主；长效胰岛素无明显作用高峰，提供基础水平胰岛素。
根据来源，目前胰岛素制剂有基因重组人胰岛素和猪胰岛素。人胰岛素比动物来源的胰岛素更少引起免疫反应，同时注射部位很少出现硬结或脂肪萎缩等副作用。
胰岛素类似物是指氨基酸序列与人胰岛素不同，但仍能与胰岛素受体结合，功能及作用与人胰岛素相似的分子，目前已有多种不同氨基酸序列及作用特性的胰岛素类似物，可提供更符合临床需要的速效及长效制剂。
（1）餐时作用胰岛素：主要为如下两类。
超短效胰岛素类似物：经过分子结构改变使胰岛素分子自我聚合能力减弱，能保持单聚体或二聚体状态，皮下注射后吸收加快，通常15 min起效，30～60 min达峰，持续2～5 h。超短效胰岛素类似物可于进餐前注射，起效快、达峰快、作用时间短，更符合进餐时的生理需求。使用超短效胰岛素类似物治疗糖尿病患者，可明显降低餐后高血糖；低血糖，尤其是夜间低血糖发生率，较使用常规胰岛素治疗者低。赖脯胰岛素，将胰岛素B链28位的脯氨酸（Pro）与29位的赖氨酸（Lys）次序颠倒，从空间结构上减少了二聚体内胰岛素单体间的非极性接触和β片层间的相互作用，消减胰岛素的自我聚合特性，使之易于解离；门冬胰岛素，胰岛素B链28位的脯氨酸被门冬氨酸取代。
短效（或速效）作用胰岛素：短效作用胰岛素在皮下、肌肉或静脉注射。皮下或肌内注射后30 min起效，作用高峰时间在2～4 h，可持续6～8 h，随着剂量的增加其作用时间可延长。短效作用胰岛素皮下注射主要控制餐后的高血糖；静脉注射可即刻起作用，最强作用在半小时，可持续2 h。静脉注射或点滴短效作用的胰岛素主要适用于急诊抢救的情况，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒、严重感染治疗过程或急诊手术等。目前用于临床的短效作用胰岛素制剂有动物短效胰岛素（中性胰岛素）、半慢胰岛素和人短效胰岛素（优泌林R、诺和灵R）。
（2）长效胰岛素类似物：长效胰岛素类似物提供的基础胰岛素水平较稳定，血糖控制较好，低血糖发生减少。甘精胰岛素，胰岛素A链21位的门冬氨酸换成甘氨酸，并在B链C末端加两分子精氨酸，使等电点偏向酸性，在生理pH体液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，缓慢分解吸收；胰岛素Detemir，在胰岛素B链29位赖氨酸上接一个游离脂肪酸侧链，切去第30位苏氨酸，经修饰后可与血浆白蛋白结合而延长其作用。
（3）预混型人胰岛素：预混型人胰岛素是将短效和中效人胰岛素按各种比例配制成的人胰岛素预混制剂，使其兼有短效和中效胰岛素的作用。国内目前临床上常用的剂型有两种，一种是30%的短效作用人胰岛素与70%中效作用人胰岛素（即30R或70/30）配制，另一种是短效作用与中效作用的人胰岛素各50%（即50R或50/50）。该型胰岛素也仅能皮下注射。皮下注射后开始作用时间为半小时，最大作用时间为2～8 h，可持续2 h。预混型人胰岛素可注射1～2/d，它既可控制餐后的高血糖又能控制平日的基础血糖水平。基础作用的胰岛素是一天注射1～2次中效、长效或长效胰岛素类似物，以控制夜间或非禁食状态下的血糖水平。
中效作用胰岛素均被改良为混悬液，从而延迟了从注射部位吸收的时间而起到中效的作用。目前临床上使用的中效作用胰岛素有低精蛋白锌胰岛素（NPH）、人胰岛素（N）等。这类胰岛素仅能皮下注射，皮下注射后2～4 h开始起效，高峰浓度即最大作用时间在5～12 h，以后随浓度逐渐下降可持续13～18 h。中效作用胰岛素可皮下注射1～2次/日，适用于控制空腹或餐前的基础血糖，而降低餐后血糖的作用不明显；若与短效作用胰岛素联合应用，可控制全天的血糖。
长效作用的胰岛素也只能皮下注射。皮下注射后特慢胰岛素可作用4～6 h，鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）作用达3～4 h。
（4）胰岛素吸入剂：有经肺、口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收3种方式。
注意事项：使用动物胰岛素尤其是PZI，可引起荨麻疹、紫癜、血管神经性水肿，个别严重者可发生过敏性休克。人胰岛素制剂较动物胰岛素，发生低血糖的危险性增加，应严密观察。长期注射胰岛素治疗的糖尿病患者可能会导致体重增加。用胰岛素治疗使高血糖迅速下降可造成屈光不正。胰岛素制剂类型、种类、注射技术、注射部位、患者反应性差异、胰岛素抗体形成等，均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和维持时间。腹壁注射吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。胰岛素不能冰冻保存，应避免温度过高、过低及剧烈晃动。我国常用制剂有每毫升含40 U和100 U两种规格，使用时应注意注射器与胰岛素浓度匹配。
3.治疗原则和方法
胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行。胰岛素剂量决定于血糖水平、β细胞功能缺陷程度、胰岛素抵抗程度、饮食和运动状况等，一般从小剂量开始，血糖水平逐渐调整。
生理性胰岛素分泌有两种模式：持续性基础分泌，保持空腹状态下葡萄糖的产生和利用相平衡；进餐后胰岛素分泌迅速增加使进餐后血糖水平维持在一定范围内，预防餐后高血糖发生。胰岛素治疗应力求模拟生理性胰岛素分泌模式。
糖尿病患者在急性应激时，如重症感染、急性心肌梗死、脑卒中或急症手术等，容易促使代谢紊乱迅速恶化。此时不论哪一种类型糖尿病，也不论原用哪一类药物，均应按实际需要，使用胰岛素治疗以度过急性期，待急性并发症痊愈或缓解后再调整糖尿病方案。急性期血糖控制良好与急性并发症的预后有密切关系，但应注意避免发生低血糖，对老年、合并急性心肌梗死或脑卒中的患者尤其要小心。糖尿病患者如需施行择期大手术，尤其是在全身麻醉下施行手术，应至少在手术前3天即开始使用或改用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素或联合应用短效和中效制剂，术后恢复期再调整糖尿病治疗方案。上述情况下，如需静脉滴注葡萄糖液，可每2～4 g葡萄糖加入1 U短效胰岛素。
（1）1型糖尿病：对病情相对稳定、无明显消瘦的患者，初始剂量为0.5～1.0 U/（kg·d），但在蜜月期，因胰岛尚有一定分泌功能，故0.2～0.6 U/（kg·d）的胰岛素即可满足需要。维持昼夜基础胰岛素水平需全天胰岛素剂量的40%～50%，剩余部分分别用于每餐前（通常为15%～25%在早餐前，15%在午餐前，15%～20%在晚餐前）注射。例如每餐前20～30 min皮下注射速效胰岛素（或餐前即时注射速效胰岛素类似物）使胰岛素水平迅速增高，以控制餐后高血糖。提供基础胰岛素水平的方法：睡前注射中效胰岛素可保持夜间胰岛素基础水平，并减少夜间发生低血糖的危险性，另于早晨给予小剂量中效胰岛素可维持日间的基础水平；每天注射1～2次长效胰岛素或长效胰岛素类似物，使体内胰岛素水平达到稳态而无明显峰值。目前较普遍应用的强化胰岛素治疗方案是，餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。应为患者制定试用方案，逐渐调整，至达到良好血糖控制。一部分T1DM患者在胰岛素治疗后一段时间内病情部分或完全缓解，胰岛素剂量减少或可以完全停用，称为“糖尿病蜜月期”，通常持续数周至数月。T1DM患儿每日胰岛素的需要量一般为0.5～1.0 U/kg，开始治疗第1日用胰岛素，分3次，每餐前20～30 min皮下注射。目前已改用中效NPH 60%，短效胰岛素40%的比例，于早餐及晚餐前20～30 min临时混合后注射，早餐前用总量2/3，晚餐前1/3。早餐前注射的胰岛素提供早餐后及午餐后所需的胰岛素，晚餐前注射的胰岛素提供晚餐后，直至次日早晨所需的胰岛素。根据用药后的血糖或尿糖情况调整胰岛素的用量或调整饮食。
（2）2型糖尿病：胰岛素作为补充治疗，用于经合理的饮食和口服降糖药治疗仍未达到良好控制目标的患者。通常白天继续服用口服降糖药，睡前注射中效胰岛素（早晨可加或不加小剂量）或每天注射1～2次长效胰岛素。胰岛素作为替代治疗（一线用药）的适应证为：T2DM诊断时血糖水平较高，特别是体重明显减轻的患者；口服降糖药治疗反应差，伴体重减轻或持续性高血糖的患者；难以分型的消瘦的糖尿病患者。此外，在T2DM患者胰岛素补充治疗过程中，当每日胰岛素剂量已经接近50 U时，可停用胰岛素促分泌剂而改成替代治疗。应用胰岛素作为T2DM替代治疗时，可每天注射2次中效胰岛素或预混制剂；β细胞功能极差的患者应按与T1DM类似的方案长期采用强化胰岛素治疗。
采用强化胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高，原因可能为：夜间胰岛素作用不足；“黎明现象”，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致；Somogyi效应，即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗素激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。夜间多次（于0、2、4、6、8时）测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因。
采用强化胰岛素治疗时，低血糖症发生率增加，应注意避免、及早识别和处理。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。
持续皮下胰岛素输注（又称胰岛素泵）是一种更为完善的强化胰岛素治疗方法。CSII的胰岛素治疗剂量选择可以从口服降糖药和皮下注射胰岛素直接向胰岛素泵转换。口服降糖药患者可根据每片降糖药对4 U胰岛素计算胰岛素总量或根据体重计算。1型糖尿病患者0.3～0.5 U/kg，2型糖尿病患者0.2～0.3 U/kg，起始剂量为总剂量的2/3，平分为基础量和餐前量，餐前量一般为三餐前平均分配剂量，也可以早餐前稍多一点；基础量分3个时间段分配；日间量，8：00～24：00通常按每小时0.01 U/kg或基础量的1/2平均分配；24：00～4：00，为防止夜间低血糖，适当减少剂量，通常比日间量稍大；4：00～8：00，控制黎明现象，通常为日间量的2/3。
4.胰岛素的抗药性和不良反应
各种胰岛素制剂因本身来源、结构、成分特点及含有一定量的杂质，故有抗原性和致敏性。牛胰岛素的抗原性最强，其次为猪胰岛素，人胰岛素最弱。人体多次接受胰岛素注射约1个月后，血中可出现抗胰岛素抗体。临床上只有极少数患者表现为胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100 U或200 U。此时应选用单组分人胰岛素速效制剂。如皮下注射胰岛素不能降低血糖，可试用静脉注射20 U并观察0.5～1 h血糖是否肯定下降，如仍无效，应迅速加大胰岛素剂量，给予静脉滴注，有时可达1000 U/d以上，并可考虑联合应用糖皮质激素（如泼尼松40～80 mg/d）及口服降糖药治疗。此时胰岛素可从已形成的复合物中分离而使循环中游离胰岛素骤增，引起严重低血糖，应严密监护、及早发现和处理。胰岛素抗药性经适当治疗后可消失。
胰岛素的主要不良反应是低血糖反应，多见于接受强化胰岛素治疗者，与剂量过大或（和）饮食失调有关。2岁以下幼儿、老年患者，已有晚期严重并发症者，不宜采用强化胰岛素治疗。胰岛素治疗初期可因钠潴留而发生轻度水肿，可自行缓解，严重水肿者可用少量利尿药。部分患者出现视力模糊，为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复。胰岛素变态反应通常表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹，全身性荨麻疹少见，可伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状，罕见严重变态反应（如血清病、过敏性休克）。处理措施包括更换胰岛素制剂，使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法等。严重者需停止或暂时中断胰岛素治疗。脂肪营养不良为注射部位皮下脂肪萎缩或增生，应经常更换注射部位以防止其发生；停止在该部位注射后可缓慢自然恢复。随着胰岛素制剂的改进，目前变态反应和脂肪营养不良已甚少发生。
（九）胰升糖素样多肽1类似物和DPP-Ⅳ抑制剂
胰升糖素样多肽1（GLP-1）由肠道L细胞分泌。作用机制如下：①刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；②抑制胰升糖素分泌，减少肝葡萄糖输出；③延缓胃内容物排空；④改善外周组织对胰岛素的敏感性；⑤抑制食欲及摄食。此外，GLP-1还可促进胰岛B细胞增生、减少凋亡，增加胰岛β细胞数量。制剂为艾塞那肽，需皮下注射。常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。DPP-Ⅳ抑制剂通过抑制二肽基肽酶-Ⅳ而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平；常用药物为西格列汀。DPP-Ⅳ抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。
（十）胰腺移植和胰岛细胞移植
主要治疗T1DM患者，胰腺移植可解除患者对胰岛素的依赖性，提高生活质量。胰岛细胞移植技术已取得一定进展，成功率有所提高，但目前仍处于试验阶段，临床中也表现出一些问题，亟待解决。
（十一）预防
应在各级政府和卫生部门领导下，发动社会支持，共同参与糖尿病的预防、治疗、教育、保健计划。以自身保健和社区支持为主要内容，制订、实施和评价各种综合性方案。
预防工作分为三级：一级预防是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病；二级预防是在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展；三级预防就是减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。
对T2DM的预防，关键是针对糖尿病高危人群：有糖调节受损史；年龄≥40岁；超重、肥胖（BMI≥24），男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm；2型糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿生产史，妊娠糖尿病史；高血压（血压≥140/90 mmHg），或正在接受降压治疗；血脂异常［HDL-C≤35 mg/dL（0.91 mmol/L）及TG≥200 mg/dL（2.22 mmol/L）］，或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者，静坐生活方式；有一过性甾体诱导性糖尿病病史者；BMI≥30 kg/m2的PCOS患者；严重精神病或（和）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。
如果筛查结果正常，3年后重复检查。糖调节受损是最重要的T2DM高危人群，每年有1.5%～10%的IGT患者进展为T2DM。推荐采用OGTT方法筛查出IGT人群，在IGT阶段进行干预处理，有可能使其保持在IGT或转变为正常糖耐量状态。
（麦美琪）