糖尿病酮症酸中毒
（一）概述
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是生活中最为常见的糖尿病急性并发症，也是糖尿病的一种严重的代谢紊乱状态。它是糖尿病最严重的急性并发症之一。临床上通常表现为血糖明显增高（＞13.9 mmol/L），代谢性酸中毒（pH＜7.3，HCO3-＜15 mmol/L），明显脱水，血酮体＞5 mmol/L或尿酮体强阳性，严重者有不同程度的意识障碍甚或昏迷。在糖尿病患者中DKA的发生率每年4.6‰～8.0‰。DKA多见于年轻患者，尤其是1型糖尿病患者，女患者数是男患者的2倍。在具有丰富救治经验的医学中心，DKA的病死率＜5%，随着患者年龄的增加病死率明显上升，＞80岁者病死率接近50%。
根据酮症酸中毒的临床表现，归属于中医学“消渴病急症”范畴。
1.中医病因病机
消渴病的基本病机是内热伤阴，内热耗气，日久出现气阴两虚，阴阳两虚，痰浊瘀血；而痹阻脉络是消渴病发生多种并发症的主要病机。若气阴两伤，心脉痹阻则会出现胸痹、心悸、真心痛等心系并发症；若肝肾阴虚，肝阳上亢，痰闭清窍，脑脉瘀阻则会出现失眠、健忘、眩晕、中风、痴呆、癫痫等脑系并发症；若肝肾阴亏，脾肾两虚，肾络瘀阻则出现尿浊、腰痛、水肿、阳痿、遗精、癃闭等肾系并发症；若肝肾亏虚，精血不能上承于目，目络瘀阻，则视物模糊，甚至目盲失明；若肝肾阴虚，痰浊瘀血痹阻四肢脉络，则肢体麻木疼痛或肢端坏疽；肾开窍于耳，肾主骨，齿为骨之余，肝肾精血亏虚则耳鸣耳聋，发脱齿落；若疮毒内陷，邪热攻心，扰乱神明，则神昏谵语；若肺肾气阴两虚，易感受外邪，出现感冒、咳嗽或并发肺痨、肺胀；肝胆气郁，湿浊瘀血阻滞则出现胁痛、黄疸；若肝肾阴虚，湿热下注膀胱则出现尿频、尿急、尿痛、小腹坠胀；若脾气虚弱，胃失和降，则出现泄泻、呕吐、痞满、呃逆等症；若胃热炽盛，心脾积热则牙龈脓肿，口舌生疮。
2.西医病因及发病机制
（1）病因：DKA的病因很多，常见诱因如下：①感染，是平时最常见的诱因，以全身性感染、呼吸道感染最为常见，如肺炎、肺结核等。泌尿系统感染如急性肾盂肾炎、膀胱炎等，此外还有败血症、阑尾炎、盆腔炎、腹膜炎、急性胰腺炎、胃肠道急性感染、化脓性皮肤感染等。②急性心肌梗死、中风、手术创伤、精神紧张等引起应激状态时。③胃肠道疾病引起呕吐、腹泻、畏食，导致重度失水和进食不足。④胰岛素剂量不足或原使用胰岛素治疗的患者猝然中断使用。⑤妊娠和分娩因素。⑥对胰岛素产生了抗药性。⑦进食过多脂肪含量多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物（每天小于100 g）。⑧其他因素。
（2）发病机制：DKA发病机制主要有以下两点。①由于激素异常，破坏激素分泌的动态平衡，脂肪代谢紊乱，出现了以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒等为特征的DKA。②在生理状态下，体内的水、糖、电解质等物质的代谢处于神经内分泌系统的精确调控下，保持动态平衡状态，胰岛素作为一种储能激素，在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。当胰岛素绝对或相对分泌不足时，拮抗胰岛素的激素绝对或相对增多而促进体内的代谢分解，抑制合成，引起糖代谢紊乱发展至脂肪和蛋白质的分解加速。当合成受到抑制，脂肪动员增加，酮体生成增多，血浆酮体浓度超过正常时形成酮症，最终导致DKA。
（二）临床表现
糖尿病酮症酸中毒，除了感染等诱发因素引起的症状外，早期酮症或酸中毒代偿阶段仅有多尿、口渴、多饮、乏力、疲劳等原有糖尿病症状。当酸中毒发展至失代偿后，病情迅速恶化，临床上还可以出现食欲减退、恶心、呕吐或有腹痛（易误诊为急腹症），形体消瘦，极度口渴、尿量显著增多等症状，常伴有头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深大，称酸中毒大呼吸，呼吸中含有丙酮，如烂苹果味，面颊潮红，口唇樱红。后期患者呈严重失水、尿量减少，皮肤黏膜干燥、弹性差，眼球松软凹陷、眼内压降低，声音嘶哑，脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，并发休克或心、肾功能不全。出现低体温或与感染不相称的“正常体温”也是一个重要体征。当发展至晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。
1.肠梗阻
部分患者可表现为腹痛，类似于急腹症，见于46%左右的DKA患者。其原因可能与肌肉组织脱水、胃排空延迟、代谢性酸中毒和水电解质紊乱导致的肠梗阻有关。
2.腹痛
那些存在严重代谢性酸中毒的患者往往更多见，并随着DKA的有效治疗而缓解。经过有效的治疗后，腹痛在24 h内不能缓解者则需要进一步排除其他可能存在的病因。
3.意识障碍
严重的DKA患者可表现为意识障碍甚至昏迷。
4.脱水与休克表现
脱水达5%可有尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。
5.循环衰竭
如心率加快、心动过速、心律失常、脉搏细弱、血压及体温下降等。
6.主要体征
可有头痛、头晕、烦躁、嗜睡、深快呼吸、休克，呼出的气体有烂苹果味。
（三）诊断
1.辅助检查
1）尿糖、血糖：尿糖多为（++～+++）。血糖多高于16 mmol/L，一般在16～30 mmol/L。大于30 mmol/L常提示存在肾功能不全。约15%DKA患者在就诊时血糖低于20 mmol/L，有人把这种情况称为“血糖正常性DKA”，常见于糖异生障碍（如肝病、急性酒精摄入、禁食时间过长等）或非胰岛素依赖性糖利用增加（如妊娠）两种情况。
2）尿酮、血酮：目前临床上常用的测定方法为利用酮体粉进行半定量测定。酮体粉的有效成分为硝普钠，主要与乙酰乙酸反应，与丙酮的反应微弱，与β-羟丁酸不起反应。血酮最低起反应浓度为10 mg/dL。糖尿病酮症或DKA时，尿酮、血酮阳性。
需注意：①酮症消退时，β-羟丁酸转化为乙酰乙酸，而后者与酮体粉的显色反应显著强于前者，故可能发生病情好转而血酮阳性增高的情况；②缺氧时，较多的乙酰乙酸转化为β-羟丁酸，酮体可假性降低或转阴。
3）血电解质、酸碱平衡：DKA患者体内钠、钾、氯、磷缺乏，血清钾、钠、氯常低。但由于体液呈比例丢失、血液浓缩，亦可以正常或稍高；尤其是血钾，由于酸中毒时细胞内钾向细胞外转移，常与体内缺钾的程度不符合。随着补液和酸中毒的纠正，血钾可降低。血二氧化碳结合率及pH下降，碱剩余下降，阴离子间隙升高。
4）肾功能：DKA患者因蛋白分解增加，有效血容量下降肾脏灌注不足，血尿素氮多升高。肌酐的测定可受酮体尤其是乙酰乙酸的干扰，而假性升高。但肌酐的持续升高提示并发肾功能不全。
5）其他检查。
（1）血常规：白细胞总数和中性粒细胞可升高，反应血液浓缩、感染或肾上腺皮质应激反应。
（2）血脂：可升高。
（3）诱因检查：胸部X线片提示肺部感染，尿常规提示尿路感染，心电图、心肌酶谱提示心肌梗死等。
2.鉴别诊断
（1）高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）：多见于高龄糖尿病患者，发病率较酮症酸中毒低，但较严重。常有诱发因素。本病主要有显著高血糖，一般在33.3 mmol/L以上，严重失水，常有高钠血症。因而引起血浆渗透压升高（＞330 mmol/L），导致神经细胞及各种组织的脱水，出现各种症状如迟钝、嗜睡、谵妄、反射亢进或消失，肢体瘫痪、抽搐，重者昏迷。化验检查尿糖强阳性，尿酮体阴性，或轻度阳性，血糖甚高，而血CO2结合力正常或轻度降低。
（2）乳酸性酸中毒：多见于高龄糖尿病患者，往往有较重的心、肺、肝或肾脏病变。当血压降低或缺氧状态下，容易发生，或当感染、应激、酗酒、服用苯乙双胍等药物而诱发。临床上有酸中毒表现：呼吸深快、恶心、呕吐、脱水、低血压、意识模糊、昏迷等或并发其他脏器功能不全。血乳酸可大于5 mmol/L。
（3）低血糖昏迷：糖尿病患者有应用胰岛素或口服降血糖药物治疗史，并出现低血糖临床表现如饥饿感、头晕、心悸、手抖、出汗、软弱、乏力、脸色苍白，甚至抽搐、昏迷，但呼吸正常、无脱水、血压正常或偏高。尿糖、尿酮体均阴性。可疑时，可试用50%葡萄糖40 mL静脉注射，低血糖者迅速好转，发作时血糖明显低于正常为诊断依据。（糖尿病患者血糖未低至2.8 mmol/L就可以发生昏迷。）
（4）脑血管病变：长期糖尿病患者，尤其中年以上，常伴动脉硬化，易并发脑血管病变，起病急骤有神经系统阳性体征。一般尿酮体阴性，血CO2结合力正常。
（四）治疗
1.中医辨证论治
（1）气阴两伤，胃热内盛。
主症：患者烦渴多饮，多尿，消瘦，多食易饥，倦怠乏力，口舌暗红，舌苔薄黄，脉数。
治法：益气养阴，清热和胃。
方药：白虎汤合玉女煎或竹叶石膏汤加减。
常用药：生石膏、知母、党参、熟地、玄参、麦冬、牛膝、天花粉、粳米、炙甘草等。(https://www.daowen.com)
方解：白虎汤原为治阳明经证的主方，方中君药生石膏，辛甘大寒，入肺胃二经，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热。臣药知母，苦寒质润，一以助石膏清肺胃之热，一以滋阴润燥救已伤之阴津。石膏与知母合用可增强清热生津之功；佐以粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒伤中之弊；炙甘草兼以调和诸药为使；四药相配，共奏清热生津，止渴除烦之功。玉女煎中麦冬微苦甘寒，助熟地滋肾而润胃燥，且可清心除烦，二者共为佐药。牛膝导热引血下行，且补肝肾，为佐使药，以降上炎之火，止上溢之血。
（2）气阴两虚，湿热中阻。
主症：烦渴多饮，或口渴不欲饮，纳食不香，尿多，小便不爽或呕吐不止，脘腹胀满，大便不畅，舌红苔黄腻，脉细数。
治法：清化湿热，化浊开窍。
方药：安宫牛黄丸合芩连平胃散加减。
常用药：牛黄、麝香、山栀、厚朴、陈皮、干姜、大枣、甘草等。
方解：方中牛黄苦、凉，清心解毒，辟秽开窍；水牛角咸、寒，清热凉血，清心解毒；麝香辟秽芳香，开窍醒神；三药相配，是为清心开窍，凉血解毒的常用组合，共为君药；臣以大苦大寒之黄连、黄芩、山栀清热泻火解毒，合牛黄、犀牛角则清解心包热毒之力颇强；冰片、郁金芳香辟秽，化浊通窍，以增麝香开窍醒神之功。佐以雄黄助牛黄辟秽解毒；厚朴长于行气除满，且可化湿，陈皮理气和胃，燥湿健脾。使以甘草调和诸药，且能益气健脾和中。煎加姜枣，以生姜温散水湿且能和胃降逆，大枣补脾益气以相助甘草培土制水之功。
（3）阴虚液竭，真阴欲脱。
主症：烦热口渴，饮水不解，尿频量多，口干舌燥，眼窝深陷，皮肤干燥，体重锐减，神疲乏力，舌红苔黄，脉细数。
治法：养阴益气，增液固脱。
方药：增液汤合生脉饮加减。
常用药：生地黄、知母、玄参、人参、麦冬、五味子、山茱萸、南沙参、怀山药、天花粉、甘草。
方解：增液汤时温病名方，重在养阴增液，生脉饮为古方，重在益气生津，两方合用，最适合治疗液竭气脱之证；知母苦寒质润；人参甘温，益元气，补肺气，生津液；麦冬甘寒、养阴清热，人参与麦冬合用，益气养阴之功益彰；五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气冲脉复，故名“生脉”。
（4）阴竭阳脱，气绝神亡。
主症：神志昏蒙，表情淡漠，或燥扰不宁，面色苍白，自汗不止，四肢厥冷，舌苔少，脉微欲绝。
治法：益气固脱，育阴回阳。
方药：四逆汤、参附龙牡汤、生脉散加减。
常用药：附子、干姜、炙甘草、人参、五味子、麦冬、龙骨、牡蛎等。
方解：四逆汤以大辛大热之生附子为君，入心、脾、肾经，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆。臣以辛热之干姜，入心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉。附子与干姜同用，温先天以生后天，温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。人参甘温，益元气，补肺气，生津液；麦冬甘寒、养阴清热，人参与麦冬合用，益气养阴之功益彰；五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气冲脉复，故名“生脉”。
2.西医治疗
DKA是糖尿病的严重并发症，属于急危重症，患者需住院治疗。成功的DKA治疗取决于及时、充分地纠正脱水、高血糖、酮症和电解质紊乱。同时应积极救治DKA的诱发疾病，如感染、心血管意外事件等。
（1）补液：静脉补液的目的在于迅速纠正脱水及电解质紊乱，扩张细胞内和细胞外液容积，恢复肾脏灌注。补液的速度取决于患者的血流动力学状态及心功能情况。对大多数中、重度DKA患者估计失水在5 L左右，可以根据患者补液后的反应进一步估计失水量。对于有严重心血管疾病的患者则应测中心静脉压。
在入院初的1 h内给予1～1.5 L的0.9%生理盐水对大多数患者都是合适的。如患者收缩压低于100 mmHg则应考虑给予胶体溶液。随后补液速度可以依据患者的脱水情况、血电解质和尿量等而酌情加以调整。通常来说，在之后的4 h内给予250～1000 mL/h较适宜。当血糖下降＜14 mmol/L时，可给予5%的葡萄糖液100～125 mL/h（如果补液量不宜过多时可以用10%的葡萄糖液），同时，继续以较慢的速度给予生理盐水以纠正脱水、补充电解质。
补液不仅可用于补充丢失的体液，同时研究表明静脉补液扩容可减少一系列反向调节激素的分泌，如皮质醇、肾素、醛固酮、儿茶酚胺、生长激素和血管升压素等。这些激素的过多分泌可导致胰岛素抵抗。临床观察表明：即使未用胰岛素，在静脉补液后患者的血糖就已经开始下降。
（2）胰岛素治疗：目前公认的胰岛素治疗方法是持续静脉给予小剂量常规胰岛素，可以提供更符合生理的血胰岛素浓度，同时使血糖逐渐稳定地下降，避免低血糖及低钾血症的产生。
一旦低钾血症的可能性被排除，就应开始持续小剂量给予常规胰岛素，起始速度为0.1 U/（kg·h），如在起始1 h内患者的血糖下降＜4 mmol/L，则首先应考察患者的脱水纠正情况，如水液丢失已得到充分纠正则胰岛素的剂量应加倍，直至血糖下降达到3～4 mmol/（L·h）。当血糖下降到12～14 mmol/L，胰岛素的滴注速度应减半并同时给予5%的葡萄糖液。在随后的时间应依据患者的血糖水平调整胰岛素的滴注速度以维持血糖在8～12 mmol/L，直至代谢性酸中毒得到纠正。
通常尿酮的纠正较血糖需要更长的时间，这是由于酮症消退时，β-羟丁酸转化为乙酰乙酸，而后者与酮体粉的显色反应显著强于前者。因此，只要酮症酸中毒得到纠正（血糖＜11.0 mmol/L，HCO3-≥18 mmol/L，pH＞7.3，阴离子间隙＜12 mmol/L），患者可以进食，就可以依据患者DKA发生前的治疗剂量给予每天多胰岛素皮下注射方案。
（3）补钾：只要高钾血症的可能性被排除或经治疗被纠正，就应开始补钾。如果血钾水平在3.3～5.5 mmol/L，在治疗初始阶段可给予20～40 mmol钾加入每升补液中，继而每升静脉补液中加入20～30 mmol钾以维持血钾水平＞4.0 mmol/L。如果血钾水平＜3.3 mmol/L，可暂时停止给予胰岛素直至低血钾被纠正。如果血钾＞5.5 mmol/L则应暂停补钾直到血钾达到目标值。在补钾治疗时有条件可进行心电监护。
（4）补碱：DKA时碳酸氢钠的应用仍然是一个有争议的问题。应用碳酸氢钠的理由基于这样一种理论性的假设，即严重的酸中毒将引起多个脏器功能衰竭包括肝、心和脑。但是我们至今仍缺乏有关DKA治疗时使用碳酸氢钠的前瞻性随机对照研究。而且碳酸氢钠的应用存在诸多风险：①发生低血钾的危险性大大增高；②导致反常性中枢神经系统酸中毒；③由于二氧化碳的产生增多加剧细胞内酸中毒；④延迟酮症的纠正。
回顾性研究显示：碳酸氢钠的应用与否在改善酸中毒、提高意识状态或纠正高血糖等方面并未产生显著的差异。尽管如此，目前仍然认为虽经积极补液，1 h后动脉血pH仍＜7.0时应给予碳酸氢钠。在这种情况下，应每2 h给予低张的（44.6 mmol/L）碳酸氢钠液直至pH达到7.0。如果动脉血pH等于或＞7.0则无须使用碳酸氢钠。
（5）补磷：到目前为止，补磷在DKA治疗中的益处仅仅只是理论上的。补磷被认为可以防止由于低磷血症可能造成的潜在的并发症，例如呼吸抑制、肌肉乏力、溶血性贫血和心功能异常。同时补磷被认为可以纠正DKA时降低的2，3-DPG水平，从而使氧解离曲线右移，改善组织缺氧。但是过量补磷也存在引起低钙血症、抽搐和软组织钙化的风险，同时多数随机对照的研究迄今未能证明常规补磷的临床益处。
（6）临床和实验室随访：对生命体征的严密随访和及时的实验室指标的随访对DKA的治疗是至关重要的。对于重症DKA患者治疗之初应每半小时随访1次生命体征，随之的2～4 h应每小时1次，然后每2～4 h1次直至DKA被完全纠正。临床观察方面准确地记录尿量对判断肾功能情况很有价值。
实验室检查方面，对重症患者，治疗开始时应检查包括动脉或静脉血气分析，血糖，血电解质，血尿素氮和肌酐，尿酮或血酮及血浆渗透压。在治疗过程中，应每小时检测1次毛细血管血糖以便于调整胰岛素剂量。血电解质开始时应每1～2 h检测1次，然后每4 h检测1次。静脉血气分析可以替代动脉血气分析，并应每4 h检测1次直至DKA被纠正。
（7）并发症的治疗。
脑水肿：在接受治疗的DKA患者中，有症状的脑水肿十分罕见。但通过脑电图及CT扫描检查发现，在DKA治疗开始的24 h内，亚临床性脑水肿并不罕见。在治疗过程中很多因素与脑水肿的发生有关。这些因素包括：脑缺氧、不当补碱、血糖下降过快等。为了避免增加发生脑水肿的风险，在DKA的治疗时应控制补充水分及钠盐的速度，同时避免使血糖下降过快。
成人呼吸窘迫综合征：成人呼吸窘迫症是DKA少见但极严重的并发症。临床表现为在治疗开始时正常的氧分压在治疗过程中进行性下降直至超低水平。目前认为本症的发生与肺组织内水分增加、肺顺应性下降有关。
血管栓塞：很多因素能使DKA患者发生栓塞的可能性增加，包括脱水、血容量减少、心排血量减少，血液黏度增加以及在糖尿病患者中常见的动脉硬化。这一并发症更多见于渗透压显著增高的患者，对高危人群可试用小剂量的低分子肝素。
低血糖和低血钾：低血糖和低血钾在小剂量胰岛素治疗中并不常见。预防其发生的方法是充分补钾。一旦血糖降低至12～14 mmol/L时，就应给予5%的葡萄糖液以避免低血糖的发生。
3.预后
预防本病的发生，在现阶段主要应从避免应激因素着手，常见的应激因素主要如下。
（1）感染：包括细菌感染和病毒感染所致的某些疾病。
（2）长期的精神创伤或剧烈的精神刺激：如忧伤、悲哀、惊惧、紧张不安等。
（3）生活调理：本病的早期发现和诊断、治疗、预后是密切相关的。所以一旦确诊后应适当卧床休息，加强对症治疗、及时补充足够热量和营养。防止过度劳累、精神刺激等诱因。
（4）饮食调理：宜吃清淡、维生素高、营养丰富的不含碘食物，不宜吃肥甘厚腻之味及辛辣香燥之品，烟酒当属禁忌范围。