糖尿病非酮症高渗综合征
（一）概述
糖尿病非酮症性高渗综合征（DNHS）是糖尿病的一种严重急性并发症。过去也称糖尿病非酮症性高渗昏迷，目前国际上通称高血糖高渗状态（HHS）。HHS是糖尿病常见的严重的急性代谢紊乱，也是导致糖尿病患者死亡的重要原因。大多数发生在老年2型糖尿病。HHS主要原因是在患者体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重脱水，导致血糖显著升高。本综合征常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，病情严重，死亡率高。
中医认为本病的主要病因是阴损及阳，阴阳俱虚。人之阴阳互根，互相依存。消渴病之本于阴虚，若病程迁延日久，阴损及阳，或因治疗不当，过度使用苦咸寒伤阳之品，终致阴阳俱虚。
1.中医病因病机
糖尿病非酮症高渗综合征是消渴病的重要并发症。内热伤阴耗气是糖尿病的基本病机，内热不但伤阴而且耗气，日久可出现气阴两虚，以致阴阳两虚。在糖尿病漫长的疾病过程中，如果加以外感温热，湿热热毒之邪，则可能更伤阴液；消渴病之本于阴虚，若病程迁延日久，阴损及阳，或因治疗失当，过用苦寒伤阳之品，终致阴阳俱虚；若脾阳亏虚，肾阳衰败，水湿潴留，浊毒内停，壅塞三焦则出现全身浮肿，四肢厥冷，呕吐恶心，面色苍白，尿少尿闭等症；若心肾阳衰，阳不化阴，水湿浊邪上凌心肺则出现胸闷心悸，水肿喘促，不能平卧，甚则突然出现心阴欲脱，气急倚息，大汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝等危候；若肝肾阴竭，五脏之气衰微，虚用外脱，则会出现猝然昏仆、神志昏迷、目合口张、手撒肢冷、鼻鼾息微、二便自遗等阴阳离决之象。
2.西医病因及发病机制
1）病因。
（1）应激和感染：如脑血管意外，急性心肌梗死，急性胰腺炎，消化道出血，外伤，手术，中暑或低温等应激状态，感染，尤其是上呼吸道感染，泌尿系感染等最常诱发。
（2）摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，卧床患者，精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿等。
（3）失水过多和脱水：如严重的呕吐，腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗，透析治疗等。
（4）高糖摄入和输入：如大量摄入含糖饮料，高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况，尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的患者，如甲状腺功能亢进症，肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤者等更易诱发。
（5）药物：许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素，噻嗪类或呋塞米（呋塞米）等利尿药，普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等，均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高，脱水加重，有些药物如噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用，从而可诱发DNHS。
（6）其他：如急、慢性肾衰竭、糖尿病肾病等，由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除亦下降，也可成为诱因。
总之，临床上几乎所有的DNHS患者都有明显的发病诱因，动物实验也说明高渗性昏迷的发生，除原有的糖尿病基础还有明显的促发因素，救治时应予查询和去除。
2）发病机制：糖尿病非酮症高渗综合征，过去也称糖尿病非酮症性高渗昏迷，目前国际上通称高血糖高渗状态（HHS）。HHS是糖尿病严重的急性并发症。是导致糖尿病患者死亡的重要原因。
（二）临床表现
HHS多见于老年、肥胖的2型糖尿病患者。这些患者多数存在肾功能受损且摄水不足。HHS起病较DKA为隐匿，虽然患者可表现为多饮、多尿，但在很多老年患者中可没有这些表现。通常在HHS时患者的脱水情况较DKA时更严重。
患者常有不同程度的神经精神症状与体征，其程度与血浆渗透压升高程度与速度、诱因、年龄等相关。可表现为反应迟钝、神志恍惚、嗜睡，最后发展为不同程度的昏迷。另外，可有各种神经系统体征，包括一过性偏瘫、失语、偏盲等。
（三）诊断
1.实验室检查
（1）尿糖、血糖：尿糖、血糖值常＞33 mmol/L。
（2）尿酮、血酮：尿酮多阴性或弱阳性，血酮正常或轻度升高。
（3）电解质：机体总体上丢失电解质。但血钠多数高于150 mmol/L，个别患者血钠正常甚至偏低，多见于昏迷休克肾功能不全病情严重者。血钾正常或偏低。
（4）血浆渗透压：血浆有效渗透压一般高于320 mOsm/kg。
（5）肾功能检查：常发现不同程度的氮质血症，血容量严重不足时可有肾功能不全。
（6）血常规：白细胞计数增多。
（7）其他诱发或伴发病的表现：胸部X线片示感染、心电图示心肌梗死等。
2.鉴别诊断
其他原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水治疗、大剂量皮质激素治疗等均可导致高渗状态。因意识障碍就诊者易误诊为脑血管意外而延误治疗。脑血管意外常用药物多对本病有害，例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状态；苯妥英钠不能制止高渗状态所致的抽搐和癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高血糖进一步恶化。所以鉴别诊断很重要，应与其他原因引起的昏迷相鉴别。
（四）治疗
1.中医辨证论治
主症：神清淡漠，容易嗜睡，反应迟钝，木僵，甚则昏迷，呼吸有酮味，气急深大，皮肤干燥，多尿，舌干红少苔或苔黄燥，脉微细欲绝或微细而数。
治法：救阴回阳。
方药：生脉散加减。(https://www.daowen.com)
常用药：人参、麦冬、天冬、五味子、生附子等。
方解：方中人参甘温，益元气，补肺气，生津液，是为君药；麦冬甘寒养阴清热，润肺止渴，用以为臣；人参，麦冬合用，益气养阴之功益彰；五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，为佐药。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气冲脉复，故名“生脉”。如果脉微欲绝有阳脱表现者，加生附子以助回阳救逆之功；若燥热炽盛内陷心包者，可依病情选用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹以清热开窍。
2.西医治疗
治疗原则基本上同DKA，包括搜寻并除去诱因；密切观察病情变化，及时并因人而异地施行有效的治疗；治疗关键是纠正严重脱水，恢复血容量，纠正高渗状态及其相关病理生理变化；治疗方法包括补液、使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒等。
1）一般措施
（1）立即送监护室按危重症救治，并做好监护及治疗记录。
（2）立即开放静脉并进行以下检查：血糖、电解质、血肌酐、BUN、血气分析、血培养、血常规、尿常规、尿糖及酮体、心电图。
（3）从开放的静脉立即补液纠正高渗脱水状态。
（4）老年人和有心功能不良者放置中心静脉导管进行监护。
2）补液：积极地补液是治疗DNHS的首要和重要的关键措施，对患者的预后具有决定性的作用。对DNHS患者单纯补液即可使其血糖每小时下降1.1 mmol/L（20 mg/dL）。有人认为，部分DNHS患者可单用补充液体和电解质而不用胰岛素的方法获得满意的疗效。反之，如果在未充分补液的情况下即大量使用胰岛素，则可因血糖及血浆渗透压的急剧下降，液体返回细胞而导致血容量的进一步下降，甚至发生休克。
（1）补液总量：DNHS患者的失水程度多比DKA严重。估计可达发病前的体液的1/4或体重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的体征常不能充分反映失水的严重程度。补液总量的估计：精确估计困难，一般可按患者体重10%～12%估算，补充总量多在6～10 L，略高于失液总量的估计值。这是因为考虑到在治疗中，尚有大量液体自肾脏、呼吸道及皮肤丢失的缘故。
按血浆渗透压估算患者的失水量，计算公式为：患者的失水量（L）＝［患者血浆渗透压（mmol/L）-300］/［300（正常血浆渗透压）］×体重（kg）×0.6。
（2）补液种类：包括生理盐水、半渗盐水或半渗葡萄糖液、右旋糖酐、全血或血浆、5%葡萄糖液及葡萄糖盐水等。对于输液种类的选择，归纳起来，原则上可按以下3种情况酌情选择：若患者血压正常或偏低，血Na+＜150 mmol/L者首先用等渗液，若血容量恢复，血压上升而血浆渗透压仍不下降时再用低渗液；血压正常而血Na+＞150 mmol/L者，可开始即用低渗液；若患者有休克或收缩压持续＜10.7 kPa者，开始除补等渗液外应间断输血浆或全血。
（3）补液速度：原则是先快后慢，第1 h输入500～1000 mL，或前4 h输入应补总液量的1/3，头8 h补总液量的1/2（含前4 h输入量）加上当天尿量，余量在24小时内补足。
（4）补液方法：多数主张根据患者实际情况而略有差异。一般情况下，在治疗的前2 h输生理盐水2 L；以后的6 h内，根据患者的血压、血钠及血浆渗透压情况，每2 h输液1 L；治疗的8～24 h内，则可每2 h输液0.5 L，直至体液补足。至于治疗2 h后补液的种类，则根据患者的情况而定。血浆渗透压仍高者可使用半渗溶液，血浆渗透压降至330 mmol/L或血压仍低者使用生理盐水，血糖降至14 mmol/L者可用5%葡萄糖液，血糖及血浆渗透压均低者可使用5%葡萄糖盐水等。胃肠道补液：DNHS时，尤其是老年患者，尽量经胃肠道补充，此法有效而且比较简单和安全，可减少静脉补液的量而减轻大量静脉输液引起的不良反应。能经口服最好；不能口服者（昏迷），可不失时机地下胃管补充。给予温开水即可，速度可达1～2 L/h，尿量＞30 mL/h后，可每500 mL加10%氯化钾10～20 mL。同时配合采用0.9%氯化钠溶液静脉滴注，前4 h可给予总量的1/3，速度以250～500 mL/h为宜（考虑到心功能状态和老年人），以后可500 mL/ 2 ～ 3 h，直至血糖降至13.9 mmol/L后，改输5%葡萄糖。若经输液4～6 h仍无尿者可予呋塞米40 mg静脉注射。老年人和心功能不良者，为了防止液体过量引起的充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症，在输液过程中，应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈程度，并进行肺部听诊，必要时测量中心静脉压和血细胞比容，以指导补液。
3）胰岛素治疗。
（1）灵活酌情使用胰岛素：DNHS患者在治疗过程中，对胰岛素较DKA时敏感，所需胰岛素的剂量也比酮症酸中毒小。有人主张在输液的前2 L中，甚至在整个治疗过程中不给胰岛素，单用补液治疗DNHS。一般倾向于一开始即给予胰岛素治疗，但剂量宜小，并密切观测血糖及尿糖的变化，灵活使用胰岛素。
（2）小剂量胰岛素治疗：对DNHS患者，目前，仍主张一开始就给予小剂量胰岛素治疗。
肌内注射法：首次肌内注射入胰岛素（RI）20 U，以后4～6 U/h，直至血糖下降至14 mmol/L（250 mg/dL）以下。患者如有血压低，肌内注射胰岛素吸收不好，则不宜使用肌内注射法，而应采用静脉法。
静脉滴注法：是临床最常采用的方法，使用灵活、方便，血糖下降平稳，不良反应少。在DNHS患者有人主张给首次冲击量，即先以RI（人胰岛素）10～16 U，静脉注射，以后按0.1 U/（kg·h）持续静脉滴注。一旦血糖降至14～17 mmol/L（250～300 mg/dL）时，胰岛素剂量可降到0.05 U/（kg·h）。一般常用胰岛素剂量为4～6 U/h静脉滴注，血糖下降速度以每小时3.3～5.6 mmol/L（60～100 mg/dL）为宜。在已补足液量的前提下，如治疗的前4 h内，每小时血糖下降不足2 mmol/L（36 mg/dL），或反而升高，说明胰岛素剂量不够，应将胰岛素量增加50%～100%。因此，一般要求在治疗的前12 h内，最好每2 h测血糖1次。应警惕血糖水平下降过快不利于低血容量的纠正，而且会增加发生低血糖的危险性。当血糖降至14～17 mmol/L时，应改用5%（或10%）的葡萄糖液，同时将胰岛素用量改为2～3 U/h静脉滴注，或3～4 U/h肌内注射。经过一段时间的稳定后，可进一步改为每天数次肌内或皮下注射胰岛素，最后逐步恢复到DNHS发病前的治疗。在DNHS患者，只要充分补液，停用胰岛素后高渗状态很少反复。
4）纠正电解质失衡：DNHS时，患者的电解质失衡，主要是失钠和失钾，同时也有不同程度钙、镁、磷的丢失。
（1）补钠：一般在补液（补充生理盐水）同时，血钠失衡多可得到纠正。
（2）补钾：是纠正DNHS电解质失衡的主要任务。补钾制剂：临床常用氯化钾溶液，有人认为它可能加重DNHS时已存在的高氯血症，故有人主张用醋酸钾，血磷不高时可用磷酸钾。尽量同时口服枸橼酸钾溶液，安全方便，又可减少静脉补钾量及其不良反应。补钾时机：选择恰当时机十分重要。最初有高血钾者，应在补液及胰岛素治疗开始后2～4 h再补钾；治疗初血钾正常或降低者，则应在治疗开始时即补钾。根据尿量补钾。尿量过少时静脉补钾有导致危险的高血钾可能，只有当尿量多于50 mL/h，至少多于30 mL/h时，方可静脉补钾。补钾量：临床常用10%氯化钾30 mL（KCl 3 g）加入1000 mL液体中，于4～6 h内输入，24 h可补给KCl 4～6 g。另有人提出当血钾＞5 mmol/L，4～5 mmol/L，3～4 mmol/L及＜3 mmol/L时，每小时补钾量分别为0、10、20及30 mmol，36 h内可望补钾300 mmol。注意事项：由于DNHS患者所丢失的体钾在救治过程中，只能得到部分地补充和被纠正，故要求在DNHS纠正后应继续口服补钾至少1周。输液（钾）过程中，应注意对血钾的监测，以防高血钾或低血钾的发生。可每2～3 h复查血钾1次，并使用心电图监测血钾的变化。
（3）关于补钙、磷、镁：国内临床尚无应用。有人提出DNHS患者应常规补充硫酸镁及葡萄糖酸钙，以防低血镁及低血钙引起的抽搐。如患者血磷偏低，可静脉输入或口服磷酸钾缓冲液，补磷时应注意观察血磷及血钙的变化，警惕低血钙的发生。
5）纠正酸中毒：DNHS时一般酸中毒不重，可能与血中酮酸或乳酸水平升高有关。
（1）轻度酸中毒：一般经足量补液及胰岛素治疗后，随着组织缺氧及肾功能不全的纠正，不需用碱性药物，酸中毒即可纠正。此时，如不适当地给予碱性药物，反而有可能加重低血钾并引起抽搐。
（2）当CO2-CP低于11 mmol/L（25 vol/dL）时，可输入1.4%NaHCO3400 mL，4～6 h后复查，如CO2-CP已恢复到11～14 mmol/L（25～30 vol/dL）以上时，则停止补碱。
（3）高渗NaHCO3液不宜用于DNHS患者，宜用1.4%等渗液。乳酸钠可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于DNHS的治疗。
6）其他治疗措施。
（1）去除诱因：如疑有感染、进行中心静脉压测定或放置导尿管时，应根据对不同病原菌种的估计，采用足量适用的抗生素。既要注意避免滥用抗生素，尤其是可能影响肾功能的抗生素，又要注意有些抗生素能影响胰岛素的效价，如红霉素等碱性抗生素，不可与胰岛素通过同一通路输入。
（2）吸氧：如PaO2＜10.7 kPa（80 mmHg），给予吸氧。
（3）放置胃管：DNHS时，患者多处于昏迷或半昏迷，应及早放置胃管抽吸胃液。通过胃管，可给患者补温开水或温生理盐水，还可通过胃管补钾。
（4）导尿：首先应尽量鼓励患者主动排尿，如4 h不排尿，应放置导尿管。
（5）守护治疗及病情监测：对DNHS患者应进行严密的监测，以指导治疗。患者应每半小时测量血压、脉率及呼吸频率1次，每2 h测体温、尿糖及尿酮体1次；治疗开始2 h及以后每4～5 h测量血糖、钾、钠和BUN 1次，并计算渗透压。详细记录出入量（包括口服液体），保持尿量超过100 mL/h。