三、急性低血糖症
（一）概述
低血糖症是由于各种原因引起的血葡萄糖（简称血糖）浓度低于正常水平值所致的一种临床综合征，呈交感神经受刺激及高级神经受低血糖影响的多种复合表现。一般血浆葡萄糖浓度在2.8 mmol/L以下，老年人血糖低于3.0 mmol/L时认为低血糖；在糖尿病患者中，血糖低于3.9 mmol/L时被认为是血糖过低，胰岛素过量或口服降糖药是引起低血糖的主要原因，也是糖尿病治疗过程中的限速因子。发生急性低血糖时的患者出现饥饿感、无力、心悸出汗、四肢震颤、甚至昏迷。如不及时抢救可导致患者死亡。
低血糖症的临床表现，常见头晕、乏力、心悸、汗出等症状，属中医“眩晕”“虚劳”“心悸”范畴。
1.中医病因病机
低血糖症的病因多为禀赋素弱，或病后体虚，脾胃不健，气血乏源，致心肝失养，元神失主，故而发病。病理变化为脾胃两虚。胃主受纳，脾主运化。胃虚谷气不充，则饥饿时作；脾虚无以化生气血，则五脏失充。心血不足，则面色苍白，心悸脉速，甚则无神失主而精神错乱。肝血不足，虚风内动则四肢麻木或震颤，甚则抽搐。气血大亏，形神失养则全身瘫软，精神恍惚。阳气暴脱，汗失固摄，则冷汗频出，神昏晕厥。
2.西医病因及发病机制
引起低血糖的原因很多，有资料统计约100多种，主要可分为器质性低血糖、反应性低血糖和外源性低血糖。
（1）器质性低血糖：即胰岛或胰外原发病变造成胰岛素、胰岛素类似物质分泌增多或体内升糖激素减少所致。常见的有：胰岛素瘤、β细胞增生、腺垂体功能低下、肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能减退、多种胰腺外肿瘤等。
（2）反应性低血糖：常见的有三种：①原因不明性功能性低血糖症：此组低血糖症临床上最常见，症状轻微，病史长，发作轻而短暂，常见于中年女性，于精神刺激后或饭后2～4 h发作，一般空腹、餐前不发作，每次发作时间仅10～20 min，多可自行恢复或稍进食后即康复，虽多次发作，无中枢神经损伤后遗症。其发病原因不明，考虑与自主神经功能紊乱，迷走神经兴奋使胰岛素分泌增多有关。②胃大部切除后低血糖症：又称滋养性低血糖症，见于5%～10%胃大部切除与胃空肠吻合术后的患者。其原因可能系胃肠手术后，食物吸收速度加快，从而导致餐后高血糖，进而引起反应性的低血糖。防治措施有：避免快速进食高浓度的甜品、饮料，少食多餐等。③2型糖尿病早期低血糖症：可见于部分患者，尤其是较肥胖者。反应性低血糖多发生于餐后或口服葡萄糖耐量试验中第3～5 h。症状较轻，仅有饥饿感等，稍进食即可缓解。其发生原因可能系患者胰岛素分泌高峰后移，以致发生较晚出现的低血糖症反应。临床上可通过饮食控制或口服α-葡萄糖苷酶抑制药等来改善患者的低血糖发生。
（3）外源性低血糖：即由于食物或药物因素所致。最常见的药物有胰岛素、磺酰脲类口服降糖药。其他还有水杨酸钠、酚妥拉明、异烟肼等。空腹大量饮酒或长期酗酒而致营养不良者，亦可导致低血糖的发生。
（二）临床表现
1.交感神经兴奋所致的综合征
低血糖发生后，肾上腺素分泌增多，患者可出现面色苍白、出冷汗、心悸、手颤、腿软、周身乏力等。
2.意识障碍症状
因低血糖时大脑皮质受抑制，患者可出现意识昏蒙、定向力、识别力减退、嗜睡、多汗、震颤、言语不清等。
3.精神神经症状
当皮层下中枢受到抑制，患者出现神志不清、躁动不安、痛觉过敏、阵挛性舞蹈动作、瞳孔散大，甚至出现强直性抽搐，锥体束征阳性。
4.癫痫症状
当中脑受累时，患者可出现肌张力增强，阵发性抽搐，与癫痫发作相似。延脑受损后患者可进入昏迷、去皮质强直、心动过缓、体温不升、各种反射消失。
5.低血糖性脑病
除上述症状外，还可有单瘫、偏瘫、截瘫、失语、踝震挛、小脑共济失调，以及视力减退、视野缺损、面神经麻痹、吞咽困难等神经损害症状，可呈一过性或永久性。
6.无意识性低血糖
糖尿病低血糖发生时并不总是伴有上述临床症状，很多时候患者并不察觉低血糖的发生，这种情况临床称为无意识性低血糖。
（三）诊断
1.实验室检查
1）血糖测定：一次或一次以上测定空腹或发作时血糖＜2.8 mmol/L。
2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）能动态了解在糖负荷的情况下患者血糖和胰岛素的变化，对低血糖症的诊断及鉴别诊断有重大临床价值。
3）血浆胰岛素测定：正常空腹静脉血浆胰岛素浓度在5～20μU/mL，很少超过30μU/mL。胰岛素瘤患者胰岛素分泌呈自主性，其浓度常高于正常，可达160μU/mL。高胰岛素血症也见于肥胖症、2型糖尿病早期（肥胖者）肢端肥大症、妊娠后期等，故血糖及胰岛素需同时采血反复测定才有助于鉴别。(https://www.daowen.com)
4）C肽测定：正常人空腹血清C肽为0.8～4.0 ng/mL，24 h尿C肽为（36±4）μU，胰岛素瘤者高于正常。
5）激发试验。
（1）胰岛素释放试验：口服75 g葡萄糖（或25 g静脉注射），各个时点取血后同时测血糖及胰岛素，胰岛素瘤患者血糖耐量呈扁平曲线而胰岛素曲线相对较高且高峰＞150μU/L，分析结果时应除外早期2型糖尿病及肝病。
（2）饥饿试验：让患者完全禁食，定时监测血糖和胰岛素。患者不耐受禁食试验，容易出现低血糖反应，一般禁食24 h后约85%阳性，48 h后95%阳性，极少数5%需要禁食72 h并增加运动量才能出现阳性。禁食期间每4 h测血糖、胰岛素、C肽一次，血糖＜2.8 mmol/L时每小时测定1次，胰岛素释放指数＞0.4者视为异常。
（3）甲苯磺丁脲试验：空腹服用甲苯磺丁脲（D860）2 g，为避免胃肠道反应，同时口服等量碳酸氢钠，每小时采血1次，共3次，测定血糖和胰岛素，正常人血糖下降不超过基础值的40%，如下降低于基础值65%或用药后血糖水平低于30 mg/dL，持续时间超过3 h，或胰岛素水平高于120μU/mL则为异常。
（4）胰高糖素试验：空腹快速静脉注射胰升糖素0.03 mg/kg体重，总量不超过1 mg，测3 h血糖和胰岛素。正常人血糖上升超过基础值的40%，若低血糖，胰岛素水平＞150μU/mL视为异常。糖原累积症及严重慢性肝病患者糖原储备不足的低血糖症者无此反应。
（5）亮氨酸试验：静脉注射亮氨酸150 mg，血糖下降至1.4 mmol/L以上，提示胰岛素瘤。口服亮氨酸200 mg/kg，于口服前后10、20、30、40、50、60 min分别测血糖及胰岛素，服药后的30～45 min血糖下降至2.78 mmol/L以下，胰岛素＞40μU/L为阳性，支持胰岛素瘤诊断。
2.鉴别诊断
1）低血糖症需与低血糖反应相鉴别。低血糖反应是指患者出现低血糖的临床症状，如疲乏、头昏、出汗、心悸等，但测量血糖值实际并不低甚至高于正常者。低血糖反应一般不出现严重的意识障碍如昏迷。
2）糖尿病合并严重的低血糖症致昏迷需与其他糖尿病急性并发症相鉴别。
（1）低血糖昏迷：常见诱因为进食过少或药物用量过多，测量血糖值多低于2.5 mmol/L，血酮呈阴性，实验室检测血浆渗透压、pH、HCO3-、阴离子间隙均在正常范围内。
（2）酮症酸中毒：多因感染、停用药物或手术而诱发，测量血糖值16～30 mmol/L，血酮呈阳性，血浆渗透压＜320 mOsm/（kg·H2O），pH＜7.3，HCO3-＜15 mmol/L，阴离子间隙增加。
（3）高血糖高渗状态：常见于误食大量含糖食物、失水的老年人。测量血糖值多高于33.5 mmol/L，血酮呈阴性，血浆渗透压＞330 mOsm/（kg·H2O），pH＞7.3，HCO3-＞20 mmol/L，阴离子间隙正常。
（4）糖尿病乳酸性酸中毒：多在休克、严重感染、酗酒等心脑血管意外情况下诱发。测量血糖值多正常或偏高，血酮呈阴性，血浆渗透压正常，pH＜7.3，HCO3＜15 mmol/L，阴离子间隙增加。
（四）治疗
1.中医辨证论治
主症：患者头痛焦虑、头晕乏力、心悸胸闷、汗出无力、大汗淋漓、恶心欲呕、恐惧瘫软、偶有濒危感、舌红苔黄，脉细弱等症状。
治疗：补气升陷。
方药：升陷汤加减。
常用药：生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻。
方解：重用黄芪味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表；配伍升麻，柴胡以升阳举陷，并以知母之凉润制黄芪之温；桔梗载药上行，用为向导；升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行。
2.西医治疗
（1）意识清醒者立即进食，糖类量应＞20 g，可以是果汁、糖果或者其他食品等。
（2）意识丧失者静脉推注25 mg葡萄糖，或者肌肉或者皮下注射1 mg高血糖素。当患者清醒后应鼓励患者进食一定量的含糖类的食物。注射高血糖素或者葡萄糖20～60 min后，鼓励患者进食是非常重要的，这可以预防新的低血糖再发生。
3.预后
加强对糖尿病患者的教育、进行自我血糖监测、合理的血糖控制目标（为了降低夜间发生低血糖的危险，特别需要将夜间睡前血糖水平控制在6～7 mmol/L）、平时及运动期间灵活的胰岛素方案、理想的注射技术，以及恰当的进食加餐计划，可使低血糖的危险性降低。睡前加餐，或者使用超短效胰岛素类似物均有可能降低夜间发生低血糖的危险性。本症预防重于治疗，设定合理的治疗目标，平衡强化治疗收益与低血糖风险。对患者进行教育，让患者了解低血糖及如何预防；生活规律，避免不适当的饮食和运动。
当糖尿病患者发生低血糖时，中西医的处理方式并无差异。中医治疗主要在于预防低血糖的发生。通过中医治疗使患者的血糖控制更平稳，控制和预防糖尿病慢性并发症，尤其是糖尿病性神经病变将有利于预防和减少糖尿病患者发生低血糖的风险性。
（麦美琪）