四、糖尿病足
（一）概述
糖尿病足（DF）概念由Oaklev首先提出，1972年Catterall将其定义为：糖尿病患者因神经病变而失去感觉和因缺血失去活力、合并感染的足部疾患，并提出糖尿病足的发病原因是血管闭塞缺血、神经病变和感染三大因素。世界卫生组织（WHO）对糖尿病足的定义为：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡或（和）深层组织破坏。
后世医家多根据糖尿病足的临床表现（肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽）将之归属为中医的“脱疽”范畴。
1.中医病因病机
中医认为其核心的病因是气虚、阳衰、寒凝。因此病初普遍存在麻、凉、痛表现，气虚不能帅血，阳衰不能温煦，寒凝则血液瘀滞不行，久之则肢端坏死而成脱疽。据糖尿病脱疽的临床表现等，中医认为其病机有以下几方面。
（1）阴虚燥热，热毒蕴结：消渴病的基本病机为阴虚为本，燥热为标。燥热又伤阴液，使营阴亏耗，热壅血瘀。若外感邪毒蕴结，则发生肢端坏疽，肉腐、脱骨等。
（2）湿热兼瘀血阻滞：消渴病患者因过食肥甘厚味，损伤脾胃。脾失健运，湿浊内停，湿聚成痰，痰浊内生，或久病致脾气亏损，健运失职，津液不化，湿浊内生，阻滞气机，气滞则血行不畅，瘀血阻络，而湿性重浊黏滞，湿性趋下，故出现下肢红肿，或色暗、疼痛，甚则溃破坏疽。
（3）瘀血阻滞：消渴病患者燥热偏盛，热灼津液致血脉瘀缓而阻滞。病久燥热耗气伤阴，使气虚行血无力而致瘀血；久病阴损及阳，阳虚不能温煦血脉致寒凝血瘀。瘀血阻滞脉络，则局部组织失于气血温煦和濡养而出现发凉、色黯，甚则清水淋漓，久不敛口。
2.西医病因及发病机制
1923年Nitch曾提出动脉粥样硬化导致的老年性足坏疽。10年后Rose和Carless提出外周神经病变和动脉内膜炎在糖尿病足发生上的重要性。1957年Aird又强调指出，感染是年轻糖尿病患者糖尿病足发生的重要原因。除上述3个主要原因外，其他因素如压力性坏死、皮肤改变及组织营养等对糖尿病足的发生也起着部分作用。现大多数人认为糖尿病足是肢端缺血、神经病变、感染及多种诱发因素共同导致的结果。
（1）肢端缺血：由于大、小动脉粥样硬化及血栓形成，使血管腔狭窄或阻塞；毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生，红细胞变形能力下降；血小板聚集力增强，血液黏度增加导致微循环障碍致使肢体远端缺血，溃烂感染坏疽或坏死。
（2）神经病变：由于动脉硬化肢端缺血，代谢紊乱引起神经轴突、神经鞘膜及雪旺氏细胞变性导致感觉神经、运动神经及自主神经异常。由于痛觉丧失，对一些创伤不能及时发现，致使伤口进一步发展。同时加上肢体血管的自主神经病变，出汗减少，足部皮肤干裂以及肢体动脉发生动脉硬化引起缺血而造成组织缺血坏死，极易发生溃疡和感染。
（3）感染：某些创伤、不合脚的鞋挤压、袜子缝线的摩擦、皮肤外伤等，均能造成感染。虽然感染不是糖尿病足发生的唯一因素，却使糖尿病足加重，是神经病变和血管病变的继续演变，是糖尿病坏疽的继发性因素。
（4）诱发因素：诱发因素起到了严重的导火线作用。有报道在糖尿病足中，最早出现的皮肤水疱、动脉血栓、外伤、烫伤，还有毛囊炎、脚癣、冻伤等诱发因素，由于没有及时治疗逐渐加重而造成了严重肢端坏疽。
（二）临床表现
临床表现主要取决于肢体动脉阻塞的程度、范围和侧支循环的状况。
1.糖尿病患者受累的血管，最初是在膝关节以下，但足背动脉和胫后动脉可以扪及搏动。疾病早期症状不严重，仅表现为肢体发凉、足底发紧、皮肤感觉异常，多不易引起患者注意。
2.主诉膝关节以下疼痛，就诊时病变常已发展到中期，典型者表现为间歇性跛行，即当患者行走一段距离后患肢疼痛，继续行走则疼痛加重，被迫止步。休息几分钟后，疼痛缓解，可继续行走，行走一段距离后疼痛又加重。行止距离的长短，取决于患肢缺血的程度。
3.皮肤和皮下脂肪营养性改变，表现为皮下脂肪组织萎缩，皮肤变薄，足和足趾无毛发，足趾甲增厚，常伴有真菌感染。
4.坏疽和溃疡早期可仅表现为皮肤水疱、裂开，尤其在易损伤部位或足的受压部位，如鸡眼和胼胝，以及踝关节、足的两侧、足跟突出部位。由于单纯血管疾患为主而产生的溃疡往往发生在趾端，而继发于神经病变的溃疡易发生于负重和受压部位，如足底和足两侧。细菌进入则发生感染，在这些部位极易产生蜂窝织炎或弥散性趾骨筋膜炎，病变继续发展会形成趾骨脓肿。在小血管病变的基础上，有时会产生微栓或继发性感染，使缺血加重，导致组织坏死和坏疽。当肢体动脉完全闭塞，肢体远端发生坏死，皮肤呈暗红或黑褐色，逐渐发展可形成经久不愈的溃疡。病变继续发展，可出现一个或多个足趾坏疽，继发感染后成为湿性坏疽。此期患者疼痛剧烈，常彻夜难眠和屈膝抱足为此期患者的典型体征。
感染征象包括发热、红斑、皮肤温度升高，通常伴白细胞升高。
（三）诊断
1.辅助检查
1）体格检查。
（1）糖尿病足患者常规检查温觉、痛觉、振动觉、触觉、本体感觉等功能。
（2）触摸足背动脉搏动，以尽早发现足是否处于发生溃疡的危险之中。
（3）用5.07/10 g Semmes Weinstein单尼龙丝检测感觉功能。当施以10 g的力时，尼龙丝就会弯曲，如果患者不能感到这个压力，即存在足感觉异常。建议测试的部位为大足趾，跖骨头1、2、3、5处及足跟和足背，如测定10个点，仅感觉到8个点或不足8个点，可视为异常。(https://www.daowen.com)
2）电生理检查：应用肌电图检查神经传导速度，可早期发现糖尿病周围神经病变，患者运动神经和感觉神经传导速度一般减慢15%～30%。
3）X射线检查：可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化。
4）超声检查：利用超声检查糖尿病足部病变，一方面可以经超声技术了解下肢血管（尤其是动脉）内壁的粥样硬化斑块的大小和管腔阻塞程度；另一方面可以利用多普勒超声技术观察下肢血管血流动力学指数，并计算踝/肱指数（ABI）。
5）CT扫描：目前，基于螺旋CT的人体影像三维立体重建技术可以精确地评价糖尿病患者足部结构和应力变化的情况。CT扫描不但可以清楚地显示足部解剖结构的变化，同时可以敏感地反映足部应力的改变，尤其是该检查还可以动态地模拟在一般行动过程中足部结构和足部应力的情况，为足部结构修饰性手术的设计与开展提供了充分的依据。
6）经皮氧分压测定：经皮氧分压（TcPO2）可以反映足部微循环状态，因此可以反映周围动脉的供血情况。正常人足背皮肤氧张力＞5.3 kPa。若TcPO2＜4 kPa，提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或可致已有的溃疡难以愈合；若TcPO2＜2.7 kPa，则说明足部溃疡已没有愈合的可能，需要进行血管外科手术以改善血供；如果吸入100%的纯氧后，TcPO2提高1.3 kPa，说明溃疡预后良好。
2.鉴别诊断
糖尿病足坏疽与其他原因造成的坏疽从病理变化及坏疽的性质、程度很难区分，临床上需要加以鉴别。
（1）动脉粥样硬化性坏疽：多由动脉硬化、狭窄、闭塞引起，发病多见于50岁以上老年人，多为干性坏疽，血糖可能增高或正常。
（2）血栓闭塞性脉管炎：多见于青壮年患者，发病机制为全层血管炎、血栓形成、血管阻塞；起病较快，多为湿性坏疽，血糖一般正常。
（3）动脉栓子性坏疽：栓子阻塞血管所致，发病突然，肢体颜色变紫，24 h后出现干性坏疽，血糖可以正常。
（4）雷诺病等引起的坏疽：由小动脉痉挛或扩张、血流阻滞所致，多见于青壮年女性，皮肤对称性苍白或发绀，血糖正常。
（5）感染性坏疽：常发于少儿及青壮年，下肢多见，局部红肿、边界不清，高热，24～48 h发生湿性坏疽。
（四）治疗
1.中医治疗
按照症状分为早、中、晚三期。
（1）早期患者中属气阴两虚、脉络不和型者，用增液承气汤加味；阳虚血瘀型者用四逆散加减。
（2）中期患者属气血亏虚、湿毒内蕴型者，用当归补血汤加味；热毒炽盛、胃肠结热者用四妙勇安汤加味；肝胆湿热型用龙胆泻肝汤加味。
（3）晚期患者属肝肾阴虚、痰阻血瘀型者，用六味地黄丸加减；脾肾阳虚、经脉不通型者用右归丸加减。
中医用药除据辨证给予汤药口服外，可配合局部外敷或外洗，常以生理盐水清洗患处，以橡皮膏或以活血止痛散外敷。①活血止痛散Ⅰ：透骨草30 g，当归、姜黄、威灵仙、川牛膝、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓各15 g，乳香6 g；水煎熏洗，用于未溃破者。②活血止痛散Ⅱ：针对伤口已溃破，且红肿者；红花、蒲公英、苦参各30 g，大黄、黄檗、赤芍各15 g，黄连、紫草各10 g，硼砂9 g；熏洗患处，日1次。③活血止痛散Ⅲ：针对阳虚寒凝者；透骨草、伸筋草、独活、桂枝各15 g，干姜、红花各10 g，附子5 g，川椒6 g；水煎洗患处，日2次。
2.西医治疗
（1）预防为主：由于糖尿病本身与糖尿病足的发病机制尚未彻底阐明，至今尚缺乏特异的病因治疗，因此教育患者主动对足部进行护理，防止足部损伤及感染尤为重要。除积极饮食和药物降糖治疗控制血糖外，预防的具体措施包括：①每晚温水洗脚，水温注意勿过热，泡脚时先用手或肘部试水温，以免因患者感觉障碍发生烫伤，泡足后要特别将趾间缝隙处轻柔擦干；②皮肤干燥可涂羊毛脂，每周2～3次；③避免足部损伤，不宜赤足行走；④如视力不好，宜别人协助剪趾甲；⑤治疗鸡眼应找有经验的足医或外科医师；⑥冬季注意保暖，建议穿羊毛袜，为缓解夜间足凉可穿袜套，不宜用热水袋暖脚，以免因患者感觉障碍发生烫伤；⑦勿长时间双腿交叉，以免压迫血管和神经。
（2）注意消除一些已知血管病变的危险因素：如治疗高血压，降低血脂，不吸烟，控制糖代谢和改善循环等。临床上常用药有阿司匹林（100～300 mg/d），双嘧达莫（25 mg，每日3次）以抑制血小板功能，或采用尿激酶、链激酶为代表的促纤溶药物或蛇毒类抗凝药以缓解高凝状态，疏通血流，或用山莨菪碱（654-2）以改善微循环等，均可取得不同效果。
（3）积极治疗足部溃疡：这也是获得治疗成功的重要方面，包括清创、引流、抗感染等综合治疗。
（4）溃疡愈合后：可穿特制的鞋以避免脚部再受压，防止溃疡复发。
（5）高压氧舱治疗坏疽：高压氧能促进全身血液循环改善患肢缺氧。对促进伤口愈合有一定疗效。每日高压氧舱治疗1次，10次为1疗程，对慢性下肢溃疡有效率达86.4%。
（6）动脉重建和截肢：近年来随着血管外科的发展，动脉重建术的应用，使部分糖尿病大血管阻塞引起的肢端坏疽免于截肢手术。如经积极治疗后仍发生坏疽者则应行截肢手术，截肢部位要在谨慎估计局部循环情况之后再确定，但最重要的是截肢平面的选择。在不影响截肢平面愈合的原则下，尽量保留患肢功能，并为术后安装假肢提供更好的方便条件。
（麦美琪）