糖尿病神经病变
（一）概述
糖尿病性神经病变是糖尿病在神经系统发生的多种病变的总称，是糖尿病常见的慢性并发症，也是引起糖尿病患者致残的重要原因之一。糖尿病神经病变包括中枢神经病变和周围神经病变。糖尿病神经病变是糖尿病三大并发症之一，比糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病发病率高，同时症状出现较早。
糖尿病神经病变在中医学中没有直接对应的病名，据其所侵犯的神经系统部位不同而出现的临床表现，可以按“痹证”“痿证”“痈疽”“汗证”“便秘”“心悸”“眩晕”等进行辨证施治。
尽管临床上对此认识已久，但至今关于病因、发病机制尚未完全阐明，分类至今仍缺乏统一意见，主要认为糖尿病神经病变与神经代谢障碍和滋养神经的血管缺血缺氧密切相关。从周围神经滋养血管研究发现，管壁基膜增厚，透明变性，管腔狭窄，有糖蛋白沉积，致使血管缺血缺氧；代谢方面，由于长期高血糖状态使神经组织周围有较高的葡萄糖，在醛糖还原酶催化下形成较多的山梨醇，山梨醇积聚于神经细胞，使神经细胞肿胀变性，加之肌醇进入神经细胞减少，磷酸酯肌醇代谢降低，Na+-K+-ATP酶内源性激活作用减弱，导致能量代谢失常，轴突变性，神经传导速度变慢。另外，血糖浓度增高时，血红蛋白被糖化，神经内蛋白质结合成糖化蛋白，神经中蛋白质代谢失常，导致神经传导异常。
糖尿病性神经病变是由于糖尿病久病入络所致。“阴虚燥热”是糖尿病的基本病机，阴虚日久，气无所附则气阴两虚，气虚则无力推动，阴虚则无水难行舟，故血流瘀滞；气虚而不化津，阴虚而液，故痰浊内生，终致痰瘀互结；阴血不足，血虚生风，因而形成“虚、瘀、痰、风”的病机特点。总之，本病的发生由于正气不足，气阴两虚，久病入络，瘀阻痰凝，虚风内生所导致。
（二）临床表现
糖尿病神经病变主要分为周围神经病变和自主神经病变及脊髓神经病变。
1.周围神经病变
糖尿病周围神经病变的双侧多见对称性，少部分发生于单侧或不对称性。临床表现常见双侧肢体末端出现对称性麻木、疼痛或其他异常感觉。疼痛呈刺痛、灼痛或痛觉过敏，多于夜间加重。感觉异常有发凉、麻木、蚁行感，发热触电感，或如手套、袜套感，或脚底厚钝感。若累及运动神经，则出现不同程度的肌力减退。查体可见肢体局部浅感觉减退、跟腱反射、膝腱反射减弱或消失。
2.自主神经病变
（1）心脏自主神经病变：临床表现常见静息状态下心率增快，一般在90～100次/分或以上，出现一系列心脏自主神经功能紊乱。患者表现出心悸、头晕、阵发性出汗等。由于自主神经损害，加重心肌缺血，常无心绞痛发作，甚至导致严重的心律失常、心衰等。
（2）胃肠神经病变：可表现为胸骨后不适，或胸中烧灼感，上腹饱胀不适，食欲减退，甚则恶心、呕吐，X线表现为胃内容物滞留增多，胃肠蠕动减弱，排空延迟，便秘、腹泻交替发生。
（3）泌尿生殖系统神经病变：表现少腹胀痛，尿频、尿急、尿痛而排尿无力，甚至尿失禁或尿潴留，称为神经源性膀胱。由于长期残余尿增加导致尿路感染，可发展为慢性肾炎，终致肾功能减退或衰竭。性功能减退，甚至不育症。
（4）颅神经病变：糖尿病累及颅神经的视、动眼及外展神经，表现为视力障碍、复视或眼睑下垂、眼肌外斜等。
（三）诊断
1.常规生化检查
血糖、尿糖检查，必要时葡萄糖耐量试验。
2.神经电生理检查
包括肌电图、运动感觉传导速度、体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位。
（1）肌电图（EMC）：针电极肌电图对于区分神经源性与肌源性的损害有重要的鉴别意义。有作者报道糖尿病患者肢体远端肌肉以神经源性损害为主，近端肌肉以肌源性损害为主。
（2）神经程度速度（NCV）：NCV测定对糖尿病周围神经病变诊断有重要的价值，可发现亚临床神经损害，在临床出现症状之前出现改变，可作为早期诊断的指标。其中感觉神经程度速度（SNCV）较运动神经传导速度（MNCV）减慢出现更早，更敏感。
（3）诱发电位（EP）：用于临床的诱发电位多属于感觉性诱发电位。根据接受刺激及其感受器的不同，常用的有视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、躯体感觉诱发电位（SEP）和躯体运动诱发电位（MEP）。在糖尿病周围神经病变SEP可见周围性损害；VEP、BAEP对糖尿病合并缺血性脑卒中有定位和定性诊断价值。尤其是椎-基底动脉供血区的腔隙性脑梗死病例BAEP有诊断意义。
（4）单纤维肌电图（SFEMG）：为近年用于神经病变诊断的新技术。主要涉及两个参数即颤抖和纤维密度。纤维密度增加反映轴突芽生，而颤抖则通过同一运动单位内两根肌纤维动作电位传导时间的差异，反映早期神经再支配的活动性。研究证实SFEMG在检测糖尿病神经病变的再生神经纤维活动性方面有较高的敏感性，能够客观评价神经肌肉的功能状态。
3.自主神经系统检查
（1）心血管系统：较多受累的是副交感神经系统，严重时交感神经也可累及。常用的检查指标为：①固定心率：静息时心率仍＞90次/分。②深呼吸心率差变小：正常人深呼吸心率差应＞15次/分，当＜10次/分为异常。③乏氏动作反应指数：正常值为＞1.21。糖尿病合并心血管自主神经病时乏氏动作反应指数＜1.1。④立卧位血压差：当收缩压下降＞30 mmHg，舒张压＞20 mmHg为位置性低血压。
（2）泌尿生殖系统：主要表现为神经源性膀胱或阳痿。前者可用B超观察膀胱排空后的残余尿的容积，或采用尿流计监测膀胱排尿的间期和压力。后者则要认真询问病史有无夜间勃起，区分是器质性或功能性阳痿。糖尿病所致的器质性阳痿，除夜间勃起障碍外，球海绵体反射潜伏时间（BRLT）延长，或阴茎动脉血压指数（PBI）减低。
（3）胃肠钡剂造影：对评价糖尿病患者胃肠自主神经病变有一定的诊断价值。糖尿病合并胃肠神经病变时可表现为胃排空延迟、胃扩张、胃蠕动减弱和肠道吸收不良等。
4.影像学检查
（1）颈椎X光片、脑部CT、MRI检查对糖尿病合并脊髓和脑血管病变有重要的诊断和鉴别诊断价值。
（2）颈内动脉颅外段和经颅多普勒超声检查对颅内外动脉粥样硬化、动脉狭窄和动脉血栓等有协助诊断意义。
5.周围神经和肌肉活检
周围神经和肌肉活检属于侵入性检查，对于病情复杂临床诊断有困难的病例，可考虑进行神经活检。亚临床神经病变可见到节段性脱髓鞘改变，远端对称性病变可见轴索变性和纤维再生，单神经病变示瓦勒氏轴索变性，有的可见到束间和内膜小血管壁增厚、管腔狭窄，有的可见到血栓形成。肌肉活检有助于鉴别糖尿病肌萎缩和其他肌病。
（四）治疗
1.中医辨证论治
（1）气阴两虚。
主症：全身发麻，尤以手足趾（指）尖多见，可自行缓解，四肢乏力，肌肉胀，心悸气促，多梦，汗多，以头面部及胸部出汗尤多，动则汗出，或有腹泻或便秘、排便乏力或二便失约，舌红苔薄白，脉细数。
治法：益气养阴，调和营卫。
方药：生脉散加味。(https://www.daowen.com)
常用药：太子参、黄芪、麦冬、白芍、茯苓、五味子。
方解：方中人参甘温，益元气，补肺气，生津液，是为君药。麦冬甘寒养阴清热，润肺生津，用以为臣。人参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰。五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，为佐药。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗。汗出不止者加糯稻根、浮小麦；腹胀纳呆者加扁豆、砂仁；大便秘结者加火麻仁、肉苁蓉；小便失禁者加益智仁；上肢痛甚加桑枝、姜黄；下肢痛甚加木瓜、牛膝、地龙；四肢痿软者合用补中益气汤。
（2）瘀血阻络。
主症：肌肤疼痛，下肢多见，亦可有全身性疼痛，轻者隐隐作痛，以夜间为甚，可自行缓解，重者痛无休止，疼痛如针刺样、鸡啄样，或伴有烧灼感、胀感，并可有肌肤甲错，面色晦暗，胸胁刺痛，消瘦乏力，尿量增多，舌暗红边有瘀斑，或舌下静脉曲张，苔薄白，脉沉细而涩。
治法：活血祛瘀，理气通络。
方药：桃红四物汤加减。
常用药：当归、丹参、葛根、桃仁、红花、川芎、赤芍、延胡索、田七。
方解：方中以破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。疼痛严重者加血竭、罂粟壳；伴烧灼感加丹皮、知母；有胀感加柴胡、枳壳；寒盛加川乌、桂枝；湿热加汉防己、赤小豆。
（3）痰瘀互结。
主症：手足麻木，感觉减退，可从一个或数个指尖或手（足）指开始，逐渐向四肢近端发展，在下肢者多有踏棉感，靴套样感觉减退，在上肢可呈手套样感觉减退，或同时伴有痛过敏，疼痛呈钝痛，局部肌肉萎缩无力，运动受限，大便或干或溏，舌淡胖苔腻，脉滑。
治法：化痰祛瘀，理气通络。
方药：白芥子散加减。
常用药：白芥子、胆南星、石菖蒲、桃仁、郁金、僵蚕、没药、桂心。
方解：方中白芥子、胆南星、石菖蒲化痰通络，桃仁、郁金、没药、桂心活血祛瘀通络，僵蚕理气化痰通络。局部感染痈疡者，宜加五味消毒饮化裁；神疲困重、少动懒言者加苍术、佩兰、陈皮；伴大便秘结、年老体弱者加肉苁蓉、火麻仁，体质尚好或兼有热象者可用大黄；四肢不温、舌苔白腻者加川乌、草乌；神疲乏力者加太子参、黄芪。
（4）阴虚风动。
主症：四肢有烧灼感或灼痛感，过电样发麻，或有游走性针刺感，皮肤瘙痒，蚁行感，搔抓后留下痕迹，并有肌肉眶动，头面部及胸部时时汗出，口干喜饮水，并有眩晕，舌红少苔，脉细弦。
治法：滋阴潜阳，柔肝息风。
方药：三甲复脉汤加减。
常用药：牡蛎、枸杞子、黄精、白芍、川芎、鳖甲、五味子、甘草。
方解：本方是在炙甘草汤的基础上创立，有益气补血、滋阴复脉之作用，本方可使阴液补充，脉复于常。牡蛎、鳖甲滋阴潜阳，枸杞子、黄精、白芍、五味子、甘草柔肝养阴息风，川芎行血活血，息风通络。抓痕明显加滑石、知母；汗出过多加玄参、知母、白术、防风；口渴喜饮加葛根、芦根；阴虚肠燥加火麻仁、肉苁蓉；皮肤瘙痒加地肤子、防风；若兼见唇舌淡白等血虚表现者加当归、阿胶。
2.西医治疗
1）控制血糖：由于糖尿病及神经病变的发病机制不明，目前尚乏特异性病因治疗。通过饮食控制、运动及药物疗法严格控制血糖是治疗糖尿病神经病变的基本原则。
2）药物治疗。
（1）醛糖还原酶抑制：有报告应用本药250 mg/d，口服，治疗9周后，神经传导速度加快；有报告给本药600 mg/d，1个月后症状好转，神经传导速度改善。本药至今未发现有显著的副作用。
（2）肌醇：有报告试用肌醇2 g/d，可使临床症状及电生理有所改善，但也有无效的报道，确切疗效尚无法定论。
（3）甲基B12：有报告口服甲基B121500μg，连服8周，临床症状及神经传导速度均有改善。主要副作用为皮疹、胃肠反应及白细胞下降等。
（4）B族维生素：以往多年试用多种维生素包括B1、B12、B6等，以及试用ATP、CoA、泛酸、妥拉唑啉、地巴唑等，疗效均不理想。
3）对症治疗。
（1）止痛：卡马西平100～200 mg，2～3次/日；氟奋乃静1～2 mg，睡前口服，单用或加用阿米替林10～30 mg，亦于睡前服，副作用有嗜睡、头晕、肌力软弱、易激动、思想不集中。
（2）止泻：可用碱式碳酸铋、矽碳银、鞣酸蛋白、地芬诺酯等，但上述止泻药均不如中药辨证治疗配合针刺止泻效果好。
（3）阳痿：试用绒毛膜促性腺激素每次1000单位肌内注射，一周2～3次；或肌内注射睾酮，每次25 mg，每周2～3次，但往往无效。
（4）神经源性膀胱：轻者按摩耻骨有效；对较重病例可给予卡巴胆碱0.25 mg，皮下注射，刺激膀胱、肠壁平滑肌收缩，促进排尿。必要时装导尿管，但须注意防止感染。
（5）直立性低血压：可穿弹力袜，缓慢起立。可用α-氟氧可的松0.1～0.3 mg，口服每日1次。应用降压利尿剂前须考虑此可能性而慎用。
（6）胃肠低张状态：应用甲氧氯普胺5～10 mg，每天3～4次。
（7）汗液分泌过多：可试用阿托品、溴丙胺太林等，但有心悸、口干等副作用。青光眼患者禁用。
3.预后
糖尿病周围神经病是糖尿病的严重并发症之一，合并自主神经病的患者有较高的致残率和死亡危险性，死亡原因多为肾衰，突发的呼吸循环骤停和低血糖，以及继发于无张力膀胱的泌尿系感染。糖尿病性肌萎缩的患者预后相对良好，开始起病的数周内进展较快，但以后的病程进展极其缓慢。