糖尿病性视网膜病变
（一）概述
糖尿病性视网膜病变简称“糖网”，是指由糖尿病引起的眼睛血管损害，是导致20～65岁的成人出现新型失明的主要原因。糖尿病会引起视网膜血管损伤，病症发生率和糖尿病患病率成正比。患有糖尿病15年以上的患者中大约60%的患者眼部血管会受损，其中一部分有可能失明。中医学对糖尿病性视网膜病变据其不同情况而各有所谓，如“暴盲”“云雾移睛”“莹星满目”“视瞻昏渺”等。
1.病因
（1）微血管基底膜改变：视网膜毛细血管基底膜增厚是糖尿病眼底病变早期的病理变化原因。①胶原蛋白的基团被糖化；②基底膜成分的降解速度减慢；③胶原蛋白或其他基底膜成分合成增加。
（2）肌醇磷脂代谢影响：肌醇是肌醇磷脂的前体，肌醇浓度降低直接影响肌醇磷脂的代谢。细胞与外环境的相互作用和维持细胞环境的稳定，有赖于完善的细胞信息传递系统。该系统接受的细胞外信号与细胞膜表面的特异性受体结合后通过细胞膜内的耦联激活相应的酶，生成细胞内的第一信使。高血糖环境可抑制肌醇转运，从而降低周细胞内肌醇浓度，抑制周细胞生长。
（3）毛细血管壁内山梨醇沉积：由于山梨醇沉积，导致血管壁内早期处于高渗状态，刺激基底膜渐进性增厚，导致细胞损害，结果引起微血管管腔狭窄及微血流紊乱，严重时造成微血管阻塞。
（4）血液流变学异常：糖尿病患者在高糖环境下，血小板的黏附和聚集功能亢进、凝血功能亢进，全血黏度增大。由于血浆黏度升高，血沉加快，红细胞电泳时间延长，红细胞变形能力下降，从而导致微循环障碍，形成微血栓、视网膜病变。
2.分类
（1）背景性视网膜病变：这是发病的初期。曾经普遍认为如果糖尿病的血糖控制不好，可以随着岁月逐渐恶化。大部分患者不会察觉视力受损，但视力会在不知不觉中逐渐模糊。
（2）增生性视网膜病变：这是由背景性视网膜病变发展而成，也是导致大部分视觉受损的因素。新增血管可以生长在视网膜表层或视神经上。这些新增的血管比正常血管脆弱，容易破裂使血液流入玻璃体中，引致眼底出血而令患者视力模糊或完全失去视觉。从破裂的血管上可能长出瘢痕组织，如果收缩可以牵扯视网膜导致脱落。新增血管也可能长在虹膜上引发青光眼而导致失明。
（3）黄斑水肿：有些患者的黄斑血管可能出现渗漏导致视觉损伤。
（二）临床表现
糖尿病眼底病变早期表现多见渗出或点状出血，微血管瘤形成。眼底镜下见红或暗红色的圆形斑点。随着病情加重，视网膜出血斑大小和数目增多，大量出血可促成视网膜增生性变化，形成微血管瘤或灰白色、黄白色的斑点渗出等。视网膜静脉早期扩张、充盈，晚期静脉管腔粗细不均，呈明显不规则扩张，视网膜动脉闭锁，造成大面积组织急性缺氧、动脉硬化等。晚期病例新生血管形成伴随纤维组织增生，视网膜玻璃体积血量多或反复发生时，常不能全部吸收而产生机化膜，呈白色或灰白色，附着于视网膜面，或不等程度地突出于玻璃体中，机化物收缩形成继发性视网膜脱离而失明。
（三）诊断
1.辅助检查
（1）眼底检查：眼底检查是诊断糖尿病性视网膜病变的主要手段。微动脉瘤或（和）小出血总是最早出现并比较确切的视网膜病变的体征。带黄白色蜡样硬性渗出斑，说明血管系统功能异常，通透性增加，血液成分逸出。而白色软性渗出则表示微循环重度紊乱，血管破坏严重。这阶段没有新生血管形成，称为单纯型病变。随着病情的发展，在这个阶段上并发多处局灶性或广泛的视网膜无灌注，则预示不久将出现新生血管。从发生新生血管开始，即进入增生期，说明视网膜循环对组织缺氧已难以代偿。
（2）特殊检查：糖尿病性视网膜病变在眼底未出现病变以前，已有某些亚临床改变，如异常荧光形态，视网膜电生理及视觉对比敏感度等变化，均对其早期诊断有参考价值。在病变进展过程中，眼底荧光血管造影的各种特殊表现对该病的诊断和分期有重要意义。
2.糖网分期
我国眼底病学组于1984年参考国外分期标准制订了我国的“糖尿病视网膜病变分期标准”。分为单纯型和增生型，共六期。
单纯型包括三期：Ⅰ期，视网膜有微动脉瘤或有小出血点，数量较少；Ⅱ期，视网膜有白色硬性渗出或有出血斑；Ⅲ期，视网膜有白色软性渗出或有出血斑、微血管瘤。
增生型也有三期：Ⅳ期，视网膜有新生血管或玻璃体积血；Ⅴ期，视网膜有新生血管或纤维增生；Ⅵ期，视网膜有新生血管和纤维增生并发视网膜剥离。
（四）治疗
1.中医辨证论治
（1）气阴两虚。
主症：倦怠乏力，气短懒言，五心烦热，舌体胖大，舌红少津，苔薄或花剥，脉细数。或伴有自汗或盗汗，口渴喜饮，心悸失眠，溲赤便秘，脉弦细。
治法：养阴清热，益气生津。
方药：养阴益气汤。
常用药：生地、生石膏、玄参、玉竹、黄芪、麦冬、天冬。(https://www.daowen.com)
方解：方中生地、生石膏、玄参、玉竹、麦冬、天冬滋阴润燥；黄芪补气。新鲜出血，血色鲜红，呈火焰状位于浅层者，多属阳明胃火上燔，则重用石膏、知母，选加白茅报、藕节、槐花炭；若血色紫红呈团状，片状位于深层者，多属瘀热在里，则加黄芩、黄连、黄檗；大便秘结，加大黄、芒硝。
（2）肝肾两虚。
主症：眼内干涩，视物昏蒙，头晕耳鸣，遗精腰酸，五心烦热，舌红苔薄，脉细微。
治法：补益肝肾，填精养血明目。
方药：杞菊地黄丸加减。
常用药：枸杞子、菊花、熟地、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮。
方解：方由六味地黄丸加枸杞子、菊花而成。重用熟地为君，滋阴补肾，填精益髓；配伍山茱萸养肝涩精，山药补脾固精，两药都可协助熟地以充复肾中阴精，共为臣药。又配泽泻泄肾利湿，并防熟地之滋腻；丹皮清泻肝火，并制山茱萸之温涩；茯苓健脾渗湿，以助山药之补脾，共为佐药。枸杞子补肾益精，养肝明目；菊花善清利头目，宣散肝经之热。八种药物配伍组合共同发挥滋阴、养肝、明目的作用。
（3）气滞血瘀。
主症：面色晦暗，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，脉沉涩。或伴有消瘦乏力，胸中闷痛，苔薄白，或少苔，脉弦。
治法：行气活血。
方药：活血化瘀方加减。
常用药：桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、丹参、旱莲草、制南星、仙鹤草。
方解：方中桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、丹参活血行血；旱莲草、仙鹤草行气活血。痰湿重可加海浮石、川贝母；心悸心慌加远志、柏子仁、琥珀末；肾阴虚加紫河车、熟地；兼气虚者加党参、白术，重用黄芪；热盛加黄芩、黄连、栀子，制南星用胆南星。
（4）肾阴阳两虚。
主症：形寒怯冷，耳鸣腰酸，时或潮热盗汗，小便清长，视物不清，多病程较长。舌质淡红，舌体胖嫩，边有齿痕，脉沉细
治法：温阳滋肾，固涩明目。
方药：金匮肾气丸加减。
常用药：生地、山药、山茱萸、石决明、泽泻、茯苓、丹皮、炙附子、桂枝。
方解：方中重用干地黄滋阴补肾；配伍山茱萸、山药补肝脾而益精血，共为臣药。再以泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮苦辛而寒，擅入血分，合桂枝则可调血分之滞，三药寓泻于补，使邪去而补药得力，为制诸阴药可能助湿碍邪之虞。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。
2.西医治疗
（1）控制血糖，合理饮食控制、胰岛素及其他降糖药物的应用，将血糖控制在8 mmol/L以下，能有效地预防、延缓或控制糖尿病视网膜病变的发生和发展。
（2）光凝治疗。应用激光治疗，将病损部位的视网膜组织破坏，使渗出减少，未光凝区的视网膜血流量增加，视网膜静脉瘀血消失，微循环得以改善。对非增生型的黄斑病变，光凝可减少视网膜的水肿。光凝治疗主要适用于：①眼底多个微血管瘤；②视网膜出血；③视网膜水肿；④新生血管增生。
（3）对严重的糖尿病视网膜病变有新生血管增生、玻璃体积血等不适于光凝治疗，可选用冷冻疗法。
（4）玻璃体切割术，能阻止继发性视网膜剥离的发生。
（5）药物治疗：①对阻塞血管者采用抗凝治疗；②抗血小板聚集药物，如阿司匹林等。
（6）手术治疗。
3.预后
糖尿病视网膜病变的治疗包括很多方面，激光治疗是其中的一种疗效较好的治疗方法，有效把握激光治疗的时机对患者的预后非常重要，可有效控制糖尿病视网膜病变的发展，以维持良好的视力，保证患者的生活质量和工作能力。