六、讨论

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，1999年WTO将其定义为糖尿病患者由于合并下肢神经病变、血管病变，导致的下肢感染、溃疡或（和）深层组织破坏。糖尿病足最常见的后果是慢性溃疡，最严重的结局是致残甚至截肢，大大降低了患者的生存质量，给患者带来极大痛苦及沉重的经济负担。

国外显示在所有的非外伤性低危截肢手术中，糖尿病患者占40%～60%，在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡之后。糖尿病患者中足部溃疡的患者患病率为4%～10%。国内多中心研究资料显示我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%。单中心资料显示60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%。我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡1年内新发溃疡率为31.6%，据估计全球每年有超过100万糖尿病患者因糖尿病足而施行截肢术，对个体、社会和经济发展都有重大的影响。

糖尿病足的病因目前认为由多种因素共同作用的结果，包括神经病变、血管病变、感染、足底压力异常增高等，其病理生理基础是高血糖、高血脂、高糖蛋白、高血压、代谢紊乱等及其他致病因子，导致糖尿病周围神经损伤、动脉粥样硬化，致使血管内腔狭窄或阻塞，毛细血管内皮细胞损伤与增生。

糖尿病足好发于男性及大于60岁的患者。临床症状为肢体缺血、感染、周围神经病变、骨损等，常表现为早期皮肤干燥瘙痒、皮色苍白或者红紫色素沉着，患足发凉、怕冷、麻木、疼痛、足背动脉搏动减弱，运动障碍，感觉异常，肢体远端溃疡，骨质破坏，坏疽等。Wanger分级法根据临床严重程度将糖尿病足分为：0级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡；1级：表面溃疡，临床无感染；2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿无骨感染；3级：深溃疡，伴有脓肿或骨感染；4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽。(https://www.daowen.com)

糖尿病足可归属于中医“消渴病”“痈疽”“脱疽”“脉痹”范畴，中医学对糖尿病足中医病名证候的记载，最早见于先秦时期的《黄帝内经》：“发于足趾名脱疽。”糖尿病足的中医病因病机主要为：饮食、劳倦失宜，或外来伤害，外感六淫，致营卫失调、脏腑机能失司，从而气血塞滞，或积而化热成毒；或气血不足，阳气不振，筋脉失养而枯。

西医治疗：首先是全身治疗，如控制高血糖、高血压、纠正血脂异常、改善营养状态，纠正水肿和低蛋白血症等。神经性足溃疡的治疗关键是减轻原发病造成的压力，可通过改变压力的特殊矫形鞋或足的矫形器来改变患者足压力。缺血性病变中轻度的血管病变可采取内科保守治疗，予静脉滴注扩血管药物和改善循环的药物，如病变严重，应行血管重建术，如血管置换、血管成形或血管旁路术。合并感染者予相应抗感染治疗。严重感染、缺血和坏死的肢体予截肢处理，根据血管造影等判断截肢平面。

中医治疗：中医外治法以清热解毒、活血化瘀、去腐生肌为主要治疗原则。内治法：重在全身辨证，主要分为3期，第一期是热毒壅盛，表现为局部组织的红肿热痛，部分患者合并发热，此时应该在辨证的基础上清热解毒消痈，如五味消毒饮、仙方活命饮等；由于第一期有抗生素的参与，而且消渴病本来病程较长，正气虚损的表现很快就会显现，进入第二期，此时炎性渗出减少，正虚邪实，正邪交争。此时需要在驱邪的同时，兼顾正气，如托里消毒散；第三期，糖尿病足炎症已消退，但溃疡面仍存在。糖尿病足受血管、神经、皮肤等因素的影响，愈合往往耗时较长，部分溃疡愈合困难。病程日久，气血阳俱损，气虚鼓动无力，血虚无以充盈血脉，导致血脉淤滞，此时气虚血瘀为主要证型；用黄芪桂枝五物汤加岭南道地药材千斤拔、牛大力，疗效甚佳。

本例患者，足部感染重，进展快，中医内治结合外治治疗，并联用VSD，患者得以保肢，完整地保留了足部功能，是一成功救治糖尿病足的案例。