一、脑脊液检查
脑脊液（CSF）是无色透明液体，存在于脑室和蛛网膜下腔内，主要由侧脑室脉络丛分泌，经室间孔进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室，最后经第四脑室的中间孔和两个侧孔，流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池。大部分CSF经脑穹隆面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦，小部分经脊神经根间隙吸收。
成人CSF总量为110～200 mL，平均130 mL，生成速度为0.35 mL/min，每天约生成500 mL。即人体的CSF每天可更新3～4次。在急性或慢性炎症、脑水肿和脉络丛乳头瘤时，CSF分泌明显增多，可达到5 000～6 000 mL/d。正常情况下血液中的各种化学成分有选择性地进入CSF中，此功能称为血脑-屏障（BBB）。在病理情况下，BBB破坏和其通透性增高可使CSF成分发生改变。通常经腰椎穿刺取CSF了解病变情况；特殊情况下也可行小脑延髓池穿刺或侧脑室穿刺；诊断性穿刺还可注入显影剂和空气等进行造影，以观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑室系统的结构情况；治疗性穿刺主要是注入药物等。在神经系统疾病诊断、鉴别诊断及治疗中具有重要意义。
（一）腰椎穿刺
1．适应证
（1）中枢神经系统炎症：①脑膜炎、脑炎、脱髓鞘疾病、脑膜癌、中枢神经系统血管炎及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断。②脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血，特别是怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT尚不能证实时，以观察CSF鉴别病变为出血性或缺血性。③颅耻损伤：经腰穿做脊髓液动力学检查了解颅压，便于对脊髓病变和多发性神经根病变做出诊断及鉴别诊断。④了解蛛网膜下腔有无阻塞。
（2）还用于脊髓造影或气脑造影、腰椎麻醉或鞘内注射药物及减压引流治疗等。
2．禁忌证
（1）颅内压升高并有明显的视神经盘水肿者。
（2）怀疑后颅窝有占位性病变者（如肿瘤），有脑干症状或已有早期脑疝迹象者，腰椎穿刺易促使或加重脑疝形成，引起呼吸骤停甚至死亡。
（3）穿刺部位有化脓性感染或脊椎结核者，穿刺易将感染带入中枢神经系统。
（4）脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者，病情危重、衰竭或处于休克、濒于休克期者，开放性颅脑损伤或有CSF漏者。
（5）血液系统疾病出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板＜5×104个/mm3者。
3．操作方法
（1）腰椎穿刺除做气脑或脊髓空气造影时采取坐位外，一般均采用侧卧位。
（2）患者侧卧在平坦的硬板床上或检查台上，背部与床板垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝，使其紧贴腹部或由助手在术者对面一手挽住患者的头部；另一手挽住两下肢腘窝处并抱紧使脊柱尽量后突以增宽脊柱间隙，便于进针。
（3）确定穿刺点，两髂后上棘的连线与后正中线的交会处为最适宜（约为第3～4腰椎棘突间隙，有时还可以在上一或下一腰椎间隙进行）。
（4）用3%碘酊或75%酒精常规消毒局部皮肤，戴手套、铺消毒洞巾，用1%～2%普鲁卡因自皮下到椎间韧带作局部麻醉；待麻醉生效后，用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针体垂直于脊柱或略向头端倾斜，慢慢刺入（进针深度成年人为4～5 cm，儿童为2～3 cm），当针头穿过韧带与硬脑膜时感到阻力突然降低或消失（落空感），转动针尾缓慢抽出针芯，可见CSF流出。若无CSF流出可缓慢将针退出少许，略加调节深度即可见CSF流出。个别患者因压力过低需用针筒轻轻抽吸一下才有CSF流出。
（5）穿刺成功后，要求患者双下肢半屈曲，头略伸、全身放松、平静呼吸，抽出针芯，接上测压玻璃管即可看到液面慢慢上升，到一定平面后液面不再上升且随呼吸，脉搏有微小波动，此时玻璃刻度读数即为CSF压力数。正常侧卧位CSF压力为0.79～1.77 kPa（80～180 mmH2O）或每分钟为40～50滴。测压后如压力不高可移去测压管慢慢放出并收集CSF标本2～5 mL分别装入两试管中送检。如需作培养时应用无菌操作法留标本，若要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做动力试验。
（6）术毕将针芯插入，拔出穿刺针。局部用拇指稍加按压防止出血，覆盖消毒纱布并用胶布固定。
（7）术后要求患者去枕平卧4～6 h以免引起术后头痛。
4．注意事项
（1）针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使CSF混入血液影响结果的判断。如系外伤出血，须待5～7 d后才能重复检查（过早CSF中仍可有陈旧性血液成分）。
（2）穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色异常等症状应立即停止手术，并做相应处理。
（3）鞘内给药时，应先放出同量CSF，然后再注入药物。做气脑检查时先缓慢放液10 mL，并注入滤过空气10 mL，如此反复进行达所需要量时再行摄片。
5．并发症
最常见为腰穿后低颅压头痛，可持续2～8 d。头痛以额、枕部为著，可伴有颈部、后背及腰部痛，咳嗽、喷嚏或站立时症状加重，严重者还可伴有恶心、呕吐和耳鸣，平卧位可使头痛减轻，应大量饮水，必要时可静脉输入生理盐水。
（二）常规检查(https://www.daowen.com)
1．压力
（1）常规压力测定：通常用测压管进行检查。侧卧位的正常压力为0.79～1.77 kPa（80～180 mmH2O），坐位为3.43～4.41 kPa（350～450 mmH2O）。每次放出CSF 0.5～1 mL，压力降低0.98 kPa（10 mmH2O）。侧卧位＞1.96 kPa（200 mmH2O）提示颅内压增高：极度肥胖者压力＞2.16 kPa（220 mmH2O）为增高]。CSF压力测定应包括初压（取CSF之前）和终压（取CSF之后）。
（2）压颈试验：试验前应先做压腹试验，用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验可分指压法和压力计法，指压法是用手指压迫颈静脉然后迅速放松，观察其压力的变化。压力计法是将血压计气带轻缚于患者的颈部，测定初压后，可迅速充气至2.7 kPa（20 mmHg），5.3 kPa（40 mmHg）和8.0 kPa（60 mmHg），记录CSF压力变化直至压力不再上升为止，然后迅速放气，记录CSF压力至不再下降为止。正常情况下，在测定初压后，助手压迫一侧颈静脉约10秒钟CSF压力即可迅速上升1倍左右（0.98～1.96 kPa）。解除压颈后10～20 s压力迅速下降至初压水平。如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻）或上升、下降缓慢（部分梗阻）称为压颈试验阳性。如压迫一侧颈静脉，CSF压力不上升，但压迫对侧上升正常，表示压迫试验阴性，常提示该梗阻侧的横窦闭塞，如横窦内血栓形成或脑出血，有颅内压升高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁止行压颈试验，也不应再放CSF，以免发生脑疝。
（3）临床意义：压力高可见于脑水肿、颅内占位性病变、感染、急性脑卒中、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高，也可见于心力衰竭、肺功能不全及肝昏迷等。压力低主要见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻、CSF漏等。
2．性状
正常CSF是无色透明的液体，如CSF为血性或粉红色，可用三管试验法鉴别，用三管连续接取CSF，前后各管为均匀一致的血色为新鲜出血，可见于蛛网膜下腔出血、脑室及其附近出廊、肿瘤出血、外伤等。前后各管的颜色依次变淡可能为穿刺损伤出血；血性CSF离心后颜色变为无色，可能为新鲜出血或副损伤；如液体为黄色提示为陈旧性出血CSF如云雾状，通常是由于细菌感染引起细胞数增多所致，见于各种化脓性脑膜炎，严重可如米汤样；CSF放置后有纤维蛋白膜形成，见于结核性脑膜炎，此现象称为蛛网膜样凝固。CSF呈黄色，离体后不久自动凝固如胶样称为弗洛因综合征：CSF同时具有黄变症、胶样凝固及蛋白细胞分离现象3种特征时称为Froin-Nome综合征，是因CSF蛋白质过多所致，常见于椎管梗阻、脊髓肿瘤等。
3．显微镜检查
正常CSF白细胞数为0～5个/mm3，多位单核细胞。白细胞增多见于脑脊髓膜和脑实质的炎性病生，结核性、真菌性及病毒性脑膜炎等以单核细胞增加为上，化脓性脑膜炎则以多核细胞增多为主，中枢神经系寄生虫病以嗜酸细胞为主，涂片检查如发现致病的细菌、真菌及脱落的瘤细胞等，有助于病原的诊断。
4．Pandv试验
CSF定性试验方法：利用CSF中球蛋白能与饱和苯酚结合形成不溶性蛋白盐的原理，球蛋白含量越高、阳性反应越明显，通常作为蛋白定性的参考试验，正常情况下（Pandy）蛋白定性试验阴性，偶可出现假阳性反应。
（三）生化检查
1．蛋白质
正常人CSF蛋白质含量为0.15～0.45 g/L（15～45 mg/dL），脑池液为0.1～0.25 g/L（10～25 mg/dL），脑脊液为0.05～0.15 g/L（5～15 mg/dL）。蛋白质包含清蛋白及球蛋白，蛋白质增高见于中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑出血、脊髓压迫症、吉兰-巴雷综合征、听神经瘤、糖尿病性神经根神经病、黏液性水肿和全身性感染等。蛋白质降低（＜0.15 g/L）见于腰穿或硬膜损伤引起CSF丢失，身体极度虚弱和营养不良者。
2．糖
CSF糖含量取决于血糖的水平、血-脑屏障的渗透性和CSF中糖的酵解程度。正常价为2.5～4.4 mmol/L（50～75 mg/dL），为血糖的50%～70%。糖增高可见于糖尿病、糖尿病昏迷、脊髓前角灰质炎，癫痫时也有增高。通常CSF中糖＜2.25 mmol/L（45 mg/dL）为异常。糖明显减少见于化脓性脑膜炎，轻至中度减少见于结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎（特别是隐球菌性脑膜炎）、脑膜癌病。
3．氯化物
CSF中氯化物的含量取决于血氯浓度、血液酸碱度和pH值；正常CSF含氯化物120～130 mmol/L（700～750 mg/dL），较血氯水平高。细菌性和真菌性脑膜炎均可使氯化物含量减低，尤以结核性脑膜炎最为明显。还可见于全身性疾病引起的电解质紊乱、低氯血症、肾上腺皮质功能不足等。氯化物增高见于病毒性脑炎、脑脊髓炎、高氯血症和尿毒症。
（四）特殊检查
1.细胞学检查
通常采用玻片离心法。取1～2 mL的CSF，经细胞离心沉淀仪使细胞沉淀在带滤纸孔的玻片上，干燥后以Wright-Giemsa（瑞-姬）染色镜检。该法克服了CSF细胞数少和易破坏等困难，可进行细胞分类和发现肿瘤细胞、细菌和真菌等。CNS化脓性感染可见中性粒细胞增多；病毒性感染可见淋巴细胞增多；结核性脑膜炎呈混合性细胞反应、蛛网膜下腔出血早无菌性炎性反应和红细胞引起的单核吞噬细胞反应，4～5 d后出现含有含铁血黄素的巨噬细胞，后者在出血后数周甚至数月仍可能查到，可推算出血时间和有无内出血。
2．蛋白电泳
CSF蛋白电泳的正常值（滤纸法）：前清蛋白2%～6%，清蛋白44%～62%，球蛋白48%（α1球蛋白4%～8%，α2球蛋白5%～11%，β球蛋白8%～13%，γ球蛋白7%～18%），电泳带的质和量分析对神经系统疾病的诊断有一定帮助。前清蛋白在神经系统炎症时降低，在脑萎缩及中枢神经变性性疾病时升高。清蛋白减少多见于γ球蛋白增高，α球蛋白升高主要见于中枢神经系统感染早期及急性炎症。α1与α2球蛋白的比例倒置对严重的动脉硬化有诊断意义，也可见于脑干及颈髓部的胶质瘤。β球蛋白增高见于肌萎缩侧索硬化和退行性病变，β球蛋白降低见于脑与脊髓脑膜瘤等；γ球蛋白增高见于脱髓鞘疾病和中枢神经系统感染、多发性硬化、麻痹性痴呆、白质脑炎等。
3.免疫球蛋白（Ig）
正常CSF-Ig含量极少，来源于血中通过血-脑屏障透过和神经本身合成。IgG为10～40 mg/L，IgA为1～6 mg/L，IgM含量极微。CSF-IgG增高见于中枢神经系统炎性反应（细菌、病毒，螺旋体及真菌等感染），对多发性硬化、其他原因所致的脱髓鞘病变和中枢神经系统血管炎等诊断有所帮助；结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎时IgC和IgA均上升，前者更明显，结核性脑膜炎时IgM也升高。乙型脑炎急性期IgG基本正常，恢复期IgG、IgA、IgM均轻度增高。CSF-IgG指数及中枢神经细胞24 h合成率的测定（正常值3～9 mg/24 h）以及CSF寡克隆IgG带（OB）检测，作为中枢神经系统内自身合成的免疫球蛋白标志，在多发性硬化患者中IgG合成率增高，是多发性硬化重要的辅助诊断指标
4．酶
正常CSF中谷草转氨酶（GOT）、谷丙转氨酶（GPT）、乳酸脱氢酶（LDH）和肌酸磷酸激酶（CPK）明显低于血清中含量。谷草转氨酶（GOT）的正常值为0～9 U，乳酸脱氢酶（LDH）含量为8～32 U。在中枢神经系统疾病中，急性颅脑损伤、脑梗死、癫痫大发作、颅内肿瘤等CSF酶含量可升高，其活力相应增大。但酶的检查尚缺乏诊断的特异性，有待进一步研究。