四、治疗
脑血栓形成急性期治疗原则：①要特别重视超早期和急性期处理，要注意整体综合治疗与个体化治疗相结合，针对不同病情、不同病因采取针对性措施；②尽早溶解血栓及增加侧支循环，恢复缺血区的血液供应、改善微循环，阻断脑梗死的病理生理；③重视缺血性细胞的保护治疗，应尽早应用脑细胞保护剂；④积极防治缺血性脑水肿，适时应用脱水降颅压药物；⑤要加强监护和护理，预防和治疗并发症；⑥尽早进行康复治疗，促进神经功能恢复；⑦针对致病危险因素的治疗，预防复发。
1．一般治疗
一般治疗是急性缺血性脑血管病的基础治疗，不可忽视，否则可发生并发症导致死亡。意识障碍患者应予气道支持及辅助呼吸，定期监测PaO2和PaCO2。注意防治褥疮及呼吸道或泌尿系感染，维持水、电解质平衡及心肾功能，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等并发症。
2．调整血压
急性脑梗死后高血压的治疗一直存在争论，应慎用降血压药。急性脑卒中时血管自主调节功能受损，脑血流很大程度取决于动脉压，明显降低平均动脉可能对缺血脑组织产生不利影响。Yamagnchi提出缺血性脑卒中急性期的血压只有在平均动脉压超过17.3 kPa或收缩压超过29.3 kPa时才需降压，降压幅度一般降到比卒中前稍高的水平。急性缺血性脑血管病患者很少有低血压。如血压过低，应查明原因，及时给予补液或给予适当的升压药物如多巴胺、间羟胺等以升高血压。
3．防治脑水肿
脑血栓形成后，因脑缺血、缺氧而出现脑水肿，在半小时即可出现细胞毒性水肿，继而在3～5 d出现血管源性水肿，7～10 d后水肿开始消退，2～3周时水肿消失。大面积脑梗死或小脑梗死者可致广泛而严重的脑水肿，如不及时处理，可并发脑疝死亡。常用有效降颅内压药物为甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白。甘露醇快速静脉注射后，因它不易从毛细血管外渗入组织，从而能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血管内转移，达到脱水作用；同时增加尿量及尿Na+、K+的排出；尚有清除自由基的作用。通常选用20%甘露醇125 mL静脉快速滴注，1/6～12 h，直至脑水肿减轻。主要副作用有循环负担而致心力衰竭或急性肺水肿，剂量过大，应用时间长可出现肾脏损害。为减少上述副作用，可配合速尿使用，速尿常用剂量为20～40 mL/次静脉滴注，2～4/d。用药过程中注意水电解质平衡。甘油果糖具有良好的降颅压作用，常用量250 mL静脉滴注，1～2/d白蛋白具有提高血浆胶体渗透压作用，与甘露醇合用，取长补短，可明显提高脱水效果。用法：5～10 g/次，静脉滴注，1/d或1/2 d，连用7～10 d。
4．溶栓治疗
适用于超早期（发病6 h以内）及进展型卒中。应用溶栓治疗应严格掌握溶栓治疗的适应证与禁忌证。
（1）适应证：①年龄小于75岁；②对CA系梗死者无意识障碍，对VBA梗死者由于本身预后极差，对昏迷较深者也不必禁忌，而且治疗开始时间也可延长，③头颅CT排除颅内出血和与神经功能缺损相应的低密度影者，④可在发病6 h内完成溶栓，⑤患者或家属同意。
（2）禁忌证：①溶栓治疗之前瘫痪肢体肌力已出现改善；②活动性内出血和已知出血倾向；③脑出血史，近6个月脑梗死史及颅内、脊柱手术外伤史；④近半年内活动性消化溃疡或胃肠出血；⑤严重心、肝、肾功能不全；⑥正在使用抗凝剂；⑦未控制的高血压，收缩压高于26.7 kPa，或舒张压高于147 kPa；⑧收缩压低于13.3 kPa（年龄小于60岁）。
（3）血栓溶解的原理：血栓溶解主要是指溶解血栓内纤维蛋白。纤维蛋白降解主要依靠纤溶酶，它产生于纤溶酶原被一系列活化因子激活时，纤溶酶原是一种分子量为92 000的糖蛋白，由790个氨基酸组成，分为谷氨酸纤溶酶原和赖氨酸纤溶酶原，这两种酶原可被内源性的t-PA和外源性的尿激酶和链激酶所激活，在溶栓过程中，给予病人某些药物（如尿激酶、链激酶、t-PA等）可以促进血栓溶解，将血栓分解为可溶性纤维蛋白降解产物。
（4）常用溶栓剂及作用制：溶栓剂共3代：
①第一代：非选择性溶栓剂-链激酶（SK）、尿激酶（UK）。SK是国外应用最早、最广的一种溶栓剂，它通过与血中纤维蛋白原形成1∶1复合物，再促进游离的纤溶酶原转化为纤溶酶，因此它是间接的纤溶酶激剂，链激酶由于抗原性较强，易引起过敏反应，溶栓同时也易引起高纤溶血症，目前临床上较少使用。欧洲几项大规模临床研究结果证实：SK溶栓死亡率及出血发生率高，效果不明显，不推荐使用。
UK是一种丝氨酸蛋白酶，它可使纤溶酶原中的精氨酸560 -氯氨酸561化学键断裂，直接使纤溶酶原转变为纤溶酶，由于其无抗原性、无热源性、毒副反应小，且来源丰富等特点，至今仍是亚洲一些国家（如中国和日本）临床应用的主要药物。
②第二代：选择性溶栓剂一重组组织型纤溶酶原激活剂（11-PA），重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（rscu-PA）ort-PA分子上有一纤维蛋白结合点，故能选择性地和血栓层的纤维蛋白结合，所形成的复合物对纤溶酶有很高的亲和力及触酶活性，使纤溶酶原在局部转变为纤溶酶，从而溶解血栓，而很少产生全身抗凝、纤溶状态，但它价格非常昂贵，大剂量使用也会增加出血的可能性，同时由于其半衰期更短，因此有一定的血管再闭塞，使其临床应用受到一定的限制。
rscu-PA是人血、尿中天然存在的一种蛋白质，它激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原比激活血循环中游离的纤溶酶原容易。
③第三代：试图用基因工程选择技术改良天然溶栓药物的结构，以提高选择性溶栓剂效果，延长半衰期，减少剂量，这类药物有嵌合型溶栓剂单克隆抗体导向溶栓。
（5）溶栓剂量：脑梗死溶栓治疗剂量尚无统一标准，由于人体差异、给药途径的不同，剂量波动范围也较大，通常静脉溶栓剂量大，SK15万～50万 U，UK100万～150万U；动脉用药SKO，6万～25万U，UK10万～30万U，rt- PA20～100 mg。
（6）溶栓治疗时间：Astrup根据动物实验首次提出了“缺血半暗带”的概念，表明缺血半暗带仅存在3～4 h，因此大多数临床治疗时间窗定在症状出现后6 h内进行。美国食品与药物管理局（FDA）批准在发病3 h内应用rt-PAn尿激酶一般在发病6 h内进行。近来有学者提出6 h的治疗时间窗也绝不是僵化的，有些病人卒中发病超过6 h，如果侧支循环好，仍可考虑延迟性溶栓。
（7）溶栓治疗的途径：溶栓治疗的途径主要有静脉和动脉用药两种。在DSA下行动脉内插管，于血栓附近注入溶栓药，可增加局部的药物浓度，减少用药剂量，直接观察血栓崩解，一旦再通即刻停止用药，便于掌握剂量，但它费时（可能延误治疗时间）、费用昂贵，需要造影仪器及训练有素的介入放射人员。因而受到技术及设备的限制。相反静脉溶栓简便易行，费用低。近来有一些学者提出将药物注入ICA，而木花更多时间将导管插入MCA或在血栓近端注药。至于何种用药途径更佳，尚未定论，Racke认为动脉、静脉用药两者疗效无明显差异。
（8）溶栓治疗脑梗死的并发症。
①继发脑出血发生率：多数文献报告，经CT证实的脑梗死后出血性梗死自然发生率为5%～10%，脑实质出血约为5%。Wardlaw等综述1992年以前30多篇文献的1573例应用UK、SK、rt- PA经静脉或动脉途径溶栓治疗，出血性脑梗死发生率为10%。1 781例溶栓治疗继发脑实质出血发生率为5%。当然不同给药方法和时机，出血的发生率不同，据现有资料颅内出血的发生率为4%～26%。(https://www.daowen.com)
最主要危险因素：溶栓治疗时机；高血压，溶栓开始前收缩压超过24.0～26.7 kPa或舒张压超过14.7～16.0 kPa；溶栓药物的剂量；脑水肿，早期脑CT检查有脑水肿或占位效应患者有增加出血性梗死的发生率。
潜在的危险因素：年龄（70岁以上）、病前神经状况、联合用药（如肝素、阿司匹林等）。
发生机制可能是：继发性纤溶亢进和凝血障碍；长期缺血的血管壁已经受损，在恢复血供后由于通透性高而血液渗出；血流再灌注后可能因反射而使灌注压增高。
②再灌注损伤：再灌注早期，脑组织氧利用率低，而过氧化脂质含量高，过剩氧很容易形成活性氧，与细胞膜脂质发生反应，使脑细胞损害加重。通常脑梗死发病12 h以内缺血脑组织再灌注损伤不大，脑水肿较轻，但发病12 h以后则可能出现缺血脑组织过度灌注，加重脑水肿。
③血管再闭塞脑梗死溶栓后血管再闭塞发生率约为10%～20%，其发生原因目前尚不十分清楚，可能与溶栓药物的半衰期较短有关，尿激酶的半衰期为16 min，PA仅为7 min；溶栓治疗可能伴有机体凝血活性增高。
5．抗凝治疗
临床表现为进展型卒中的患者，可有选择地应用抗凝治疗。但有引起颅内和全身出血的危险性，必须严格掌握适应证和禁忌证。抗凝治疗包括肝素和口服抗凝剂。肝素：12 500 U加入10%葡萄糖1 000 mL中，缓慢静脉滴注（每分钟20滴），仅用1～2 d，凝血酶原时间保持在正常值的2～2.5倍，凝血酶原活动度在20%～30%之间。但有关其疗效及安全性的确切资料有限，结果互有分歧。低分子肝素安全性增加，但其治疗急性缺血性脑血管病的疗效尚待评估，目前已有的资料难以做出肯定结论。用法：速避凝3 000～5 000 U，腹部皮下垂直注射，1 ～2/d。口服抗凝剂：新双香豆素300 mg、双香豆素100～200 mg或华法林4～6 mg，刚开始时每天检查凝血酶原时间及活动度，待稳定后可每周查1次，以便调整口服药物剂量。治疗期间应注意出血并发症，如有出血情况立即停用。
6．降纤治疗
降解血栓纤维蛋白原、增加纤溶系统活性及抑制血栓形成或帮助溶解血栓。适用于脑血栓形成早期，特别是合并高纤维蛋白血症患者。常用药物有巴曲酶、蛇毒降纤酶及ancrod等。
7．抗血小板凝集药物
抗血小板凝集药物能降低血小板聚集和血黏度。目前常用有阿司匹林和盐酸噻氯匹定。阿司匹林以小剂量为宜，一般50～100 mg/d，盐酸噻氯匹定125～250 mg/d。
8．血液稀释疗法
稀释血液和扩充血容量可以降低血液黏稠度，改善局部微循环。常用低分子右旋糖酐或706代血浆500 mL，静脉滴注，1/d，10～14 d为1个疗程。心肾功能不全者慎用。
9．脑保护剂
（1）钙离子拮抗剂：能阻止脑缺血、缺氧后神经细胞内钙超载，解除血管痉挛，增加血流量，改善微循环。常用的药物有尼莫地平、尼莫通、盐酸氟桂利嗪等。
（2）胞磷胆碱：它是合成磷脂胆碱的前体，胆碱在卵磷脂生物合成中具有重要作用，而卵磷脂是神经膜的重要组成部分，因此具有稳定神经细胞膜的作用。胞磷胆碱还参与细胞核酸、蛋白质和糖的代谢，促进葡萄糖合成乙酰胆碱，防治脑水肿。用法：500～750 mg加入5%葡萄糖液250 mL，静脉滴注，1/d，10～15 d为1个疗程。
（3）脑活素：主要成分为精制的必需和非必需氨基酸、单胺类神经介质、肽类激素和酶前体，它能通过血脑-屏障，直接进入神经细胞，影响细胞呼吸链，调节细胞神经递质，激活腺苷酸环化酶，参与细胞内蛋白质合成等。用法：20～50 mL加入生理盐水250 mL，静脉滴注，1/d，10～15 d为1个疗程。
10．外科治疗和介入治疗
半球大面积脑梗死压迫脑干，危及生命时，若应用甘露醇无效时，应积极进行去骨瓣手术减压和坏死脑组织吸出术。对急性大面积小脑梗死产生明显肿胀及脑积者，可行脑室引流术或去除坏死组织以挽救生命。对颈动脉粥样硬化颈动脉狭窄＞70%者，可考虑手术治疗，常用的手术方法有颈动脉内膜剥离修补术，颅外-颅内血管吻合术及近年来发展起来的颈动脉支架成形术。
11．康复治疗
主张早期进行系统、规范及个体化的康复治疗。急性期一旦病情平稳，应立即进行肢体功能锻炼和语言康复训练，降低致残率。
血栓形成急性期病死率约为5%～15%，死亡原因中1/3由脑部病变直接引起，2/3因严重肺部感染、心肾功能不全等并发症死亡。存活者中致残率高，约为30%～50%，复发率为40%～50%。因此对脑血栓形成患者重在预防。脑血管病的预防分为一级预防和二级预防，一级预防是针对脑血管病各种危险因素的发生机制和防治措施如高血压、高脂血症、糖尿病和各种心脏病等使之减少发病和延迟发病。要加强健康教育，戒烟，戒酒，改善饮食结构，适当体育锻炼，增强体质，监控高血压、高脂血症、糖尿病等。二级预防是积极治疗短暂性脑缺血发作和可性神经功能缺失，防治发生脑梗死，还要加强对TIA、RIND的病因检查和治疗，以及脑梗死预防用药如阿司匹林，华法林等，依患者个体情况酌情应用。